AGAe — Avaliação Geriátrica Ampla

Dados do Paciente

Nome do Paciente *

Idade

Data de Nascimento

Sexo

Data da Avaliação

Avaliador

CRM/CRN/Registro

Dados Socioeconômicos e Demográficos

Escolaridade

Situação Conjugal

Ocupação

Fontes de Renda

Residência e Ambiente

Local de Residência

Com quem reside

Aspectos Psicossociais

Religião

Atividades Sociais

Quais atividades?

Inventário de Doenças e Medicamentos

Liste as doenças prévias e medicamentos em uso. A polifarmácia será calculada automaticamente (≥5 medicamentos).

Doença(s)	Medicamento(s)	Posologia / Como usa	Tempo de uso

Funções Sensoriais e Continências

Visão

Audição

Continência Fecal

Continência Urinária

Sono

Comorbidades e Prevenção

Doenças Cardiovasculares

Doenças Osteoarticulares

Situação Vacinal

Última vacina Influenza

Última vacina Tétano

Última vacina Pneumococo

Mobilidade e Riscos

Uso de Órteses

Uso de Próteses

Quedas nos últimos 12 meses?

Quantas quedas?

Auxiliar de locomoção

Hábitos de Vida

Tabagismo

Uso de Álcool

Atividade Física

Estado Funcional

TUG — Teste "Levantar e Andar" (GUG)

Resultado / Observação

Tempo (segundos)

Interpretação TUG

ABVDs — Índice de Katz

0 pts

Resultado ABVDs

Escala de Barthel

0 pts

Interpretação Barthel

AIVDs — Escala de Lawton

0 pts

Interpretação Lawton (9–27 pts)

Questionário de Pfeffer (FAQ)

0 pts

Resultado Pfeffer

Cognição

MEEM — Miniexame do Estado Mental

0 pts

Resultado

Pontuação por escolaridade

Fluência Verbal (Categoria Semântica)

Resultado

Teste do Desenho do Relógio

Resultado

Humor e Depressão

GDS-15 — Escala de Depressão Geriátrica (Yesavage)

0 pts

Interpretação GDS-15

Humor Geral (avaliação clínica)

Observações sobre humor / psiquiatria

Estado Nutricional

Peso atual (kg)

Altura (cm)

IMC (calculado)

MAN — Miniavaliação Nutricional de Guigóz

0 pts

Risco Nutricional

Classificação MAN

SARC-F — Rastreio de Sarcopenia

0 pts

Resultado SARC-F

Suporte Social

APGAR da Família e dos Amigos

0 pts

Suporte Social Geral

Classificação APGAR

Tipo de Cuidador

Observações sobre o cuidador

Outras Avaliações e Observações

Avaliações adicionais / informações relevantes

Avaliação Final — Resumo

Estado Funcional Global

Síndrome de Fragilidade

Risco de Quedas

Estado Cognitivo

Estado Nutricional

Suporte Social

Lista de Problemas Identificados

Clique em "Gerar Resumo Automático" para criar a lista de problemas.

AGAe — Avaliação Geriátrica Ampla Eletrônica / Digital

Dados do Paciente

Dados Socioeconômicos e Demográficos

Residência e Ambiente

Aspectos Psicossociais

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Funções Sensoriais e Continências

Comorbidades e Prevenção

Mobilidade e Riscos

Hábitos de Vida

Estado Funcional

Cognição

Humor e Depressão

Estado Nutricional

Suporte Social

Outras Avaliações e Observações

Avaliação Final — Resumo

Estado Funcional Global

Síndrome de Fragilidade

Risco de Quedas

Estado Cognitivo

Estado Nutricional

Suporte Social

Lista de Problemas Identificados

Observações / Conduta / Plano de Cuidados