' Evolução na Enfermaria - Prescrição
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Evolução na Enfermaria

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O prontuário é um conjunto de documentos que, frequentemente, é construído e usado de modo impróprio.

Algumas irregularidades em seu preenchimento podem ter efeitos prejudiciais ao paciente, ao profissional médico e para a medicina.

O preenchimento correto do prontuário é item fundamental da boa prática médica. Serão destacadas algumas noções gerais para a elaboração da folha de evolução em uma enfermaria.

    Pontos fundamentais:
  • Cabeçalho de identificação completo do paciente;
  • Data e hora do atendimento;
  • Anamnese e exame físico médicos:
    • Queixa principal e duração do quadro;
    • História da doença atual;
    • História patológica pregressa;
    • História fisiológica;
    • História obstétrica (conforme cada caso);
    • História familiar;
    • História social;
    • Revisão (interrogatório) de sistemas e aparelhos;
    • Exame físico geral e específico.
  • Hipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico/topográfico e etiológico);
  • Condutas adotadas: exames complementares, pareceres, planejamentos e impressão clínica;
  • Assinatura e carimbo do médico assistente;
  • Termo de autorização para procedimentos específicos.
    Não esquecer:
  • Descrever detalhadamente todas as lesões de origem criminal, violenta ou que assim pareçam;
  • Utilizar letra legível e evitar modismos e estrangeirismos desnecessários;
  • Inutilizar espaços vazios (“em branco”) com um traço ou risco.
    Pontos fundamentais:
  • Preenchimento do cabeçalho (data e hora da reavaliação, identificação do paciente e do médico);
  • Motivo e tempo de internação;
  • Lista de problemas atualizada diariamente;
  • Tempo de tratamento com medicações específicas (antibióticos, imunossupressores);
  • Registro de alergias conhecidas;
  • Balanço hídrico:
    • Ganhos: Hidratação oral e venosa, água endógena (aproximadamente 200 mL/dia);
    • Perdas: Sudorese (~100 mL, ou mais, se febre); fezes (~100 mL/evacuação ou 200 mL, se diarreia); diurese em mL/kg/hora, perdas insensíveis (~700 mL); débito de drenos, sondas e fístulas.
  • Condições de curativos e/ou de feridas;
  • Queixas do paciente (indicar se forem relatadas por acompanhante);
  • Comportamento dos sinais vitais nas últimas 24 horas;
  • Resumo dos relatos da enfermagem pertinentes;
  • Resultados de exames complementares.
    Estrutura: Pode-se utilizar o acróstico SOAP (em inglês). Em tradução livre, refere-se a:
  • Subjetivo (queixas do paciente);
  • Objetivo (exame físico);
  • Avaliação (impressão clínica/diagnóstica);
  • Plano (condutas propedêuticas e terapêuticas).
    Não esquecer:
  • Sempre relatar, se for o caso, más condições de atendimento (falta de vagas, falta de higiene, falta de auxiliares, espera prolongada);
  • Em casos de cancelamento de procedimentos, exames ou intervenções, suas razões devem estar anotadas no prontuário, com identificação do médico redator.
    Cabeçalho:
  • Nome da instituição;
  • Dados do paciente: nome completo (sem abreviações), registro, sexo, idade, peso e local de internação.
    Prescrição médica:
  • Data e horário;
  • Medicações, doses e via de administração.

Horário da administração das medicações (anotado pela enfermagem).

Registros da enfermagem (evolução e intercorrências).

    Observações:
  • A prescrição de drogas injetáveis deve indicar a necessidade de diluição, qual o líquido e o volume indicados para a diluição;
  • Descrever as alergias com destaque (letras maiúsculas) em local facilmente visível;
  • Evitar expressões como “SOS” ou “se necessário", pois isso seria medicar o paciente sem exame médico. O ideal é a presença de um médico em caso de qualquer intercorrência. Considerando a realidade brasileira, sugere-se escrever “a critério médico” e/ou especificar o critério de uso (ex.: temperatura axilar);
  • Evitar escrever algarismos de forma descuidada (números que possam confundir);
  • Uma boa prática é a de escrever a diagnose da doença e o número de dias pós-operatórios no início da prescrição;
  • Ter certeza da disponibilidade, na instituição, dos medicamentos prescritos;
  • Prescrever os medicamentos com o nome genérico de seu princípio químico;
  • Numerar os itens da prescrição e deixar espaço adequado entre eles;
  • Não esquecer dos cuidados gerais: mobilização ou repouso (absoluto ou não), cabeceira do leito, dentre outros;
  • Fazer a identificação (clara) do médico prescritor.
  • Diagnóstico definitivo ou provável (com código CID e evitando siglas);
  • Resumo da evolução clínica com procedimentos médicos, medicamentos utilizados, resultado de exames complementares e detalhamento de complicações;
  • Condição do paciente no momento da alta hospitalar (curado, inalterado, melhorado) e circunstâncias (a pedido, por evasão, por indisciplina, por transferência);
  • Programação de seguimento médico (ambulatorial, domiciliar, encaminhamento), conforme necessidade.

Autoria principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Revisão: Philipp Oliveira (Medicina de Família).

    Equipe adjunta:
  • Guilherme Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia);
  • Jéssica Borba Coutinho (Médica de Família e Comunidade e Paliativista);
  • Marcelo Gobbo Junior (Medicina de Família e Comunidade);
  • Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade).

Sames KM. SOAP and other methods of documenting ongoing intervention. Documenting occupational therapy practice. 3rd ed. Boston: Pearson PLC, 2015. p. 171-197.

Lopes AA. Prontuário orientado por problemas e evidências (POPE). [Internet]. Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2005. (Acesso em 29 ago 2018).

Porto & Porto. Semiologia Médica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.