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Evolução no Ambulatório

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Definição: A folha de evolução de um paciente ambulatorial é, em muitos aspectos, semelhante a uma de enfermaria. Entretanto, considerando as questões de tempo e praticidade, algumas particularidades devem ser destacadas.

    Pontos fundamentais:
  • Cabeçalho de identificação completo do paciente;
  • Data e hora do atendimento;
  • Anamnese e exame físico médicos:
    • Queixa principal e duração do quadro;
    • História da doença atual;
    • História patológica pregressa;
    • História fisiológica;
    • História obstétrica (conforme cada caso);
    • História vacinal (conforme cada caso);
    • História farmacológica;
    • História familiar;
    • História social;
    • Revisão (interrogatório) de sistemas e aparelhos;
    • Exame físico geral e específico.
  • Hipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico/topográfico e etiológico);
  • Condutas adotadas: Exames complementares, pareceres, planejamentos;
  • Impressão clínica;
  • Assinatura e carimbo do médico assistente.
    Pontos fundamentais:
  • Preenchimento do cabeçalho (data e hora da reavaliação, identificação do paciente e do médico);
  • Motivo da consulta e cronologia;
  • Lista de problemas atualizada a cada consulta, com ênfase na melhora/piora dos sintomas e no surgimento de novas queixas;
  • Tempo de tratamento com medicações específicas (antibióticos, imunossupressores);
  • Progressão do tratamento medicamentoso: Otimização das doses de medicamentos e resposta do paciente;
  • Registro de alergias conhecidas;
  • Documentação de dados objetivos: Antropometria, valores aferidos de pressão arterial ou glicemia, dentre outros;
  • Condições de curativos e/ou de feridas;
  • Resumo dos relatos de outros profissionais e/ou interconsultas;
  • Resultados de exames complementares.
    Estrutura: Pode-se utilizar o acróstico SOAP (em inglês). Em tradução livre, refere-se a:
  • Subjetivo (queixas do paciente);
  • Objetivo (exame físico);
  • Avaliação (impressão clínica/diagnóstica);
  • Plano (condutas propedêuticas e terapêuticas).

Elaborar a receita é um ato médico e, portanto, recomenda-se que seja transcrita no prontuário (ou conter cópia carbonada ou recursos equivalentes).

Esse procedimento permite controle no seguimento do paciente, além de constituir elemento documental do ato.

    Componentes básicos:
  • Tipo de receita;
  • Data;
  • Individualidade;
  • Via de administração;
  • Fármaco: Genérico e/ou comercial;
  • Posologia e forma de apresentação;
  • Tempo de uso;
  • Indicação;
  • Advertências;
  • Principais efeitos colaterais.
    É interessante que o profissional registre metas e/ou planos para a(s) próxima(s) consultas, em relação a:
  • Ajuste de medicações;
  • Cumprimento de metas pelo paciente;
  • Realização de exames complementares;
  • Resposta de pareceres e interconsultas.

Ao final, o médico deve registrar a data e a hora da próxima consulta, bem como fornecer essa informação (preferencialmente, anotada em papel) ao paciente.

Autoria principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Revisão: Philipp Oliveira (Medicina de Família e Comunidade).

    Equipe adjunta:
  • Jéssica Borba Coutinho (Médica de Família e Comunidade e Paliativista);
  • Marcelo Gobbo Junior (Medicina de Família e Comunidade);
  • Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade).

Sames KM. SOAP and other methods of documenting ongoing intervention. Documenting occupational therapy practice. 3rd ed. Boston: Pearson PLC, 2015. 171–197.

Lopes AA. Prontuário orientado por problemas e evidências (POPE). Salvador: UFBA, 2005. [Internet]. (Acesso em 20 nov. 2023).

Porto CC. Semiologia Médica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.