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Notas de Procedimento

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O prontuário é um conjunto de documentos padronizados e ordenados em que se registram todos os cuidados prestados pelos médicos e demais profissionais.

Devido ao seu valor legal, há necessidade de absoluta correção na elaboração das anotações. Na eventualidade de complicações, sejam de ordem técnica, ética ou jurídica, o prontuário é um elemento fundamental para acusação e/ou defesa das partes.

Por essa importância, destacamos alguns “modelos” para registro médico de procedimentos comumente realizados na terapia intensiva.

Esses modelos devem ser adaptados conforme as preferências pessoais de cada médico (ex.: descrição com ordem numérica) e conforme as particularidades/ dificuldades/ intercorrências durante a realização do procedimento.

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • Após a execução do teste de Allen para assegurar perfusão adequada, os punhos direito/esquerdo foram preparados com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica. Com o pulso radial identificado, posicionou-se a mão da maneira usual;
  • Se disponível, pode-se utilizar ultrassonografia com probe linear para realizar punção vascular e confirmar o posicionamento do fio-guia;
  • Aplicou-se anestesia local com lidocaína 0,5-2%;
  • Utilizando-se o kit de acesso radial, introduziu-se uma agulha na artéria radial com visualização de sangue pulsátil. O fio-guia foi introduzido com facilidade, permitindo a retirada da agulha e a introdução do cateter (pela técnica de Seldinger), com subsequente remoção do fio-guia. O cateter foi fixado com fio de sutura e aplicou-se curativo local com gaze no sítio de inserção;
  • O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica. O cateter foi conectado à linha do monitor e calibrado, com visualização de curva e medição adequada. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (aproximadamente 5-10 mL).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder com higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • O paciente foi posto na posição de Trendelenburg. A área direita/esquerda do tórax foi preparada com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica. As inserções medial e lateral do músculo ECM foram identificadas, localizando-se o pulso carotídeo. A VJI foi localizada visualmente pelo aparelho de ultrassonografia;
  • Foi aplicada anestesia local com lidocaína 0,5-2%;
  • A agulha de punção foi introduzida e guiada pela imagem, com aspiração de sangue venoso. A seringa foi removida e introduziu-se um fio-guia pela agulha com facilidade. O fio-guia foi visualizado dentro da VJI;
  • Fez-se pequena incisão na superfície da pele com bisturi, introduziu-se o dilatador e passou-se o cateter venoso. O cateter foi fixado com fio de sutura na posição de X cm (pela técnica de Seldinger), aplicando-se curativo local com gaze no sítio de inserção;
  • O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica. Ao final, todos os lumens do cateter foram aspirados, com todas as vias fluindo e refluindo;
  • Aguardar radiografia de tórax pós-procedimento para confirmar o posicionamento do cateter e descartar complicações. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (aproximadamente 10-20 mL).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • O paciente foi posto na posição de Trendelenburg. A área direita/esquerda do tórax foi preparada com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica;
  • A agulha foi introduzida cerca de 2 cm lateralmente e 1 cm inferiormente à curvatura normal da clavícula;
  • Se disponível, pode ser utilizada ultrassonografia com probe linear para realizar a punção vascular e confirmar o posicionamento do fio-guia. Nesse caso, será realizada a punção da veia axilar por ser lateral à primeira costela;
  • Foi aplicada anestesia local com lidocaína 0,5-2%; [cms-watermark]
  • A agulha de punção foi introduzida, com aspiração de sangue venoso. A seringa foi removida e introduziu-se um fio-guia pela agulha com facilidade;
  • Fez-se pequena incisão na superfície da pele com bisturi, foi introduziu-se o dilatador e passou-se o cateter venoso X lúmen (pela técnica de Seldinger). O cateter foi fixado com fio de sutura na posição de X cm e aplicou-se curativo local com gaze no sítio de inserção;
  • O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica. Ao final, todos os lumens do cateter foram aspirados, com todas as vias fluindo e refluindo;
  • Aguardar radiografia de tórax pós-procedimento para confirmar o posicionamento do cateter e descartar complicações. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (aproximadamente 10-20 mL).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • Se disponível, pode-se utilizar ultrassonografia com probe linear para realizar a punção vascular venosa e confirmar o posicionamento do fio-guia;
  • O paciente foi posto na posição de Trendelemburg. A região inguinal direita/esquerda foi preparada com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica. O pulso femoral foi identificado;
  • Foi aplicada anestesia local com lidocaína 0,5-2%; [cms-watermark]
  • A agulha de punção foi introduzida medialmente à artéria femoral, palpando-se o pulso arterial, inferiormente ao canal inguinal, com aspiração de sangue venoso. A seringa foi removida e introduziu-se um fio-guia pela agulha com facilidade;
  • Fez-se pequena incisão na superfície da pele com bisturi, introduziu-se o dilatador e passou-se o cateter venoso X lúmen (pela técnica de Seldinger). O cateter foi fixado com fio de sutura na posição de X cm e aplicou-se curativo local com gaze no sítio de inserção;
  • O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica. Ao final, todos os lumens do cateter foram aspirados, com todas as vias fluindo e refluindo. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (aproximadamente 10-20 mL). Atentar para complicações (hematoma retroperitoneal).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, radiografia de tórax e procedimento). O sítio foi confirmado e marcado pela percussão e/ou ultrassonografia. Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • O paciente foi posicionado e preparado com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica;
  • Foi aplicada anestesia local com lidocaína 0,5-2% em pele, subcutâneo, periósteo e pleura;
  • A agulha de localização foi introduzida na borda superior da costela inferior, sendo aspirado líquido de aspecto X na profundidade de X cm. Foi usado um bisturi de lâmina 10 para ampliar o orifício de entrada;
  • A agulha de toracocentese foi introduzida com aspiração e com indicador colorimétrico para confirmar seu posicionamento adequado;
  • O cateter foi passado sem dificuldade; [cms-watermark]
  • Foram drenados X mL de líquido de aspecto X; [cms-watermark]
  • O cateter foi removido e não houve complicações imediatas no procedimento; [cms-watermark]
  • Aguardar a radiografia de tórax pós-procedimento. O aspirado será analisado no laboratório. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Pequena (não se espera perda sanguínea, a menos que haja complicações, como lesão das artérias intercostais).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • O paciente foi posicionado em decúbito dorsal. O quadrante abdominal X foi preparado com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica; [cms-watermark]
  • Foi aplicada anestesia local com lidocaína 0,5-2% em pele, subcutâneo e peritônio;
  • O cateter de paracentese foi introduzido sem dificuldade até a aspiração de líquido de aspecto X. Cerca de 60 mL de líquido foram enviados para análise laboratorial;
  • O cateter foi conectado ao receptor, sendo drenado o total de X litros. O cateter foi removido sem haver vazamento de líquido; [cms-watermark]
  • Foi realizado curativo local. O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica;
  • Descrever caso tenha sido realizada albumina endovenosa de reposição em caso de paracentese de grandes volumes. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (não se espera perda sanguínea, a menos que haja complicações).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e os benefícios ao paciente/responsável.

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • O paciente foi posto na posição X com auxílio da equipe. A região foi preparada com clorexidina/iodopovidina com técnica asséptica;
  • Foi aplicada anestesia local com lidocaína 0,5-2%;
  • Foi introduzida a agulha de punção lombar no X espaço intervertebral. Na tentativa número X, foi aspirado liquor de aspecto X, com pressão de abertura de X cm de H 2 O;
  • Foi realizado curativo local. O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (não se espera perda sanguínea, a menos que haja complicações).

Responsável(is): Médico e auxiliar (se houver).

Consentimento: Foram explicadas as indicações, os riscos e benefícios ao paciente/responsável (se possível).

    Sumário do procedimento:
  • O procedimento foi revisado (paciente, sítio e procedimento). Proceder à higiene adequada das mãos e vestir os equipamentos de proteção (touca, máscara, óculos, luvas estéreis); [cms-watermark]
  • O paciente foi posicionado em decúbito dorsal e monitorizado com cardioscopia e oximetria de pulso. Foram administrados X mg de X para indução e X mg de X para paralisia na sequência rápida de intubação;
  • Foram utilizados laringoscópio X e tubo endotraqueal número X, com sucesso na tentativa número X. (Foi aplicada pressão cricoide) Anotar a classificação de visualização da laringoscopia de Cormack-Lehane;
  • Removeu-se o guia e foi inflado o cuff . Foi verificado o posicionamento adequado do tubo com visualização direta das cordas vocais, umidade no tubo, indicador colorimétrico de CO 2 e ausculta pulmonar simétrica. O tubo foi posicionado na posição de X cm da comissura labial;
  • O paciente tolerou o procedimento sem apresentar instabilidade hemodinâmica;
  • Aguardar radiografia de tórax pós-procedimento. [cms-watermark]

Perda sanguínea estimada: Mínima (não se espera perda sanguínea, a menos que haja complicações).

    Autoria principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Revisão: Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva).

    Equipe adjunta:
  • Guilherme Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia);
  • Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva);
  • Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva).

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