Registro Médico Orientado por Problemas

Introdução

O Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP) é uma metodologia de documentação clínica que visa organizar e manter informações de saúde dos pacientes de forma sistemática e contínua. Desenvolvido para aprimorar a qualidade do atendimento na Atenção Primária à Saúde (APS), o ReSOAP tem os objetivos de facilitar o acesso rápido aos dados do paciente, apoiar a tomada de decisões clínicas e contribuir para a comunicação eficaz entre os membros da equipe de saúde.

Benefícios esperados pela utilização do ReSOAP na APS:

Acesso rápido aos dado s: Permite que os profissionais acessem rapidamente informações sobre o paciente;
Anotação continuada: Facilita a documentação contínua e atualizada de todos os problemas de saúde do paciente;
Avaliação da frequência de consultas: Possibilita a contabilização e a avaliação das consultas, contribuindo para o planejamento do cuidado.

Funções do Registro em Prontuário

Para compreender a metodologia do ReSOAP, é importante revisar alguns aspectos básicos relacionados ao registro médico em prontuário.

O registro em prontuário desempenha várias funções essenciais no contexto da APS:

Memória : Mantém um histórico detalhado das condições de saúde do paciente, permitindo uma visão longitudinal do cuidado;
Apoio à decisão clínica : Proporciona a estruturação de uma base de dados que auxilia os profissionais na tomada de decisões;
Comunicação : Melhora a troca de informações entre os membros da equipe, permitindo condutas compartilhadas;
Longitudinalidade : Assegura que os cuidados sejam contínuos e integrados ao longo do tempo, adaptando-se às mudanças nas condições de saúde do paciente;
Pesquisa científica : Oferece dados que podem ser utilizados para estudos clínicos e epidemiológicos;
Investigações legais e auditoria s : Proporcionam documentação que pode ser utilizada para esses fins.

Diferenças para o Registro Hospitalar

A estrutura do registro hospitalar tradicional apresenta limitações diante de certas características dos atendimentos na APS. O registro em prontuários dentro de hospitais tende a ser direcionado a diagnósticos específicos, não colocando muito enfoque em aspectos preventivos e longitudinais, por exemplo, uma vez que o paciente recebe alta.

Entre as características da APS que determinam a necessidade de um método de registro diferente do utilizado em ambiente hospitalar, estão:

Os pacientes frequentemente apresentam diversas condições de saúde que requerem atenção simultânea (condições crônicas, agudas, saúde mental, necessidades preventivas, violência, questões familiares e sociais etc.);
Os diagnósticos podem não ser definitivos e não serão sempre precisos em um primeiro momento, exigindo uma abordagem integral e continuada;
A importância de ações de mudanças de estilo de vida para o sucesso clínico na APS;
O contexto familiar e comunitário assume papel fundamental para a saúde e o bem-estar dos pacientes;
O trabalho multidisciplinar e a colaboração entre diferentes profissionais de saúde são notadamente importantes na APS;
A longitudinalidade exige acompanhamento contínuo em termos de informação, não sendo previstas "altas" de acompanhamento.

Estrutura do ReSOAP

O ReSOAP é composto por três áreas principais de registro: a Base de Dados da Pessoa, a Lista de Problemas e as Notas de Evolução Clínica (SOAP). As duas primeiras formam a "capa" do prontuário da pessoa, com as informações mais relevantes de serem revisadas a cada encontro com o paciente. As notas SOAP se referem aos registros de cada atendimento.

Base de Dados da Pessoa

A base de dados da pessoa contém informações coletadas durante a história clínica inicial e os exames complementares. Geralmente registrada nas primeiras consultas, essa parte do registro serve como base para a elaboração da lista de problemas.

Lista de Problemas

É importante definir o que é um "problema clínico" para decidir o que fará parte dessa lista. Um problema clínico é definido como qualquer condição que requeira ação da equipe de saúde e, consequentemente, motivará um plano de intervenção. Isso inclui sintomas, sinais, síndromes, exames complementares alterados e questões psicossociais.

A lista de problemas é um componente dinâmico e essencial do ReSOAP. Ela inclui:

Doenças relevantes: Condições que requerem diagnóstico e manejo contínuo;
Doenças com remissões ou recorrências ( como, por exemplo, úlcera péptica);
Intervenções cirúrgicas maiores;
Doenças que o paciente possa ocultar, como doenças sexualmente transmissíveis;
Doenças que requerem vigilância contínua, como diabetes;
Doenças que afetam a terapêutica, como alergias;
Problemas sociais, como violência familiar ou uso abusivo de substâncias.

Notas de Evolução Clínica (SOAP)

As notas SOAP são estruturadas em quatro componentes: subjetivo (S), objetivo (O), avaliação (A) e plano (P):

Subjetivo : Registro da percepção do paciente sobre seu problema de saúde, incluindo queixas principais, história do problema, histórico familiar e social, sentimentos e expectativas.
Objetivo : Dados observáveis e mensuráveis, como sinais vitais, resultados de exames físicos e complementares.
Avaliação : Avaliação do profissional sobre a demanda e/ou a doença do paciente, incluindo diagnósticos e impressões clínicas. É onde se registra o CID-10 (Código Internacional de Doenças) ou o CIAP-2 (Código Internacional da Atenção Primária).
Plano : Descrição do plano de intervenção, que pode incluir planos diagnósticos (como solicitação de exames), terapêuticos (como prescrições), de acompanhamento (como encaminhamentos e retornos) e educacionais (como orientações).

Autoria

Autoria principal: Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade).

Referências Bibliográficas

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