' Relatório de Alta Hospitalar - Prescrição
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Relatório de Alta Hospitalar

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Definição: Documento multiprofissional que resume o motivo da alta hospitalar, os procedimentos realizados e contém instruções para a continuidade da assistência à saúde.

A alta hospitalar é um ato médico, contudo todos os profissionais envolvidos no cuidado devem fazer o registro e as orientações.

  1. Identificação da instituição.
  2. Identificação do usuário:
    • Nome;
    • Data de nascimento;
    • Prontuário.
  3. Setor responsável pela alta:
    • Opcional: informar todos os setores nos quais o paciente esteve internado.
  4. Data da internação.
  5. Data da alta.
  6. Motivo da admissão.
  7. Diagnóstico:
    • Incluir CID;
    • Deixar claro se é definitivo ou suspeito.
  8. Doenças associadas.
  9. Procedimentos realizados.
  10. Resultados dos exames:
    • Pode ser resumido, objetivando os mais importantes.
  11. Orientações para a alta:
    • Quais medicações devem ser mantidas, posologia e tempo de duração;
    • Orientações não farmacológicas;
    • Em quanto tempo deve marcar consulta ambulatorial e onde.
  12. Assinatura do médico.
  13. Assinatura do paciente.

Fazer em duas vias e guardar uma no prontuário.

O relatório de alta ficará mais completo se você relatar por que o paciente foi admitido, o que se descobriu, intercorrências hospitalares e o que se espera ou deseja na alta.

    Há diversas formas para isso, sendo uma delas a metodologia SBAR:
  1. Situação: descreve o cenário do paciente: o que aconteceu com ele e por que foi internado. Registre se houve algum fator que prolongou a internação mais que o previsto.
  2. Background : é a história resumida do paciente antes da internação. Comorbidades importantes e eventos prévios devem estar registrados aqui.
  3. Avaliação: é sua impressão atual, com dados do exame físico e de exames complementares pertinentes ao caso. Interprete os resultado e não deixe apenas a descrição dos achados.
  4. Recomendações: defina seu plano terapêutico. Diga o que foi feito em relação à admissão, quais medicações foram mantidas ou modificadas e quais exames ou procedimentos devem ser feitos após a alta. É fundamental incluir orientações não farmacológicas e registrar onde e quando o paciente deve agendar a consulta ambulatorial de seguimento.

Autoria principal: Ronaldo Gismondi (Clínica Médica e Cardiologia).

Revisão: Philipp Rosa de Oliveira (Médico de Família e Comunidade).

Parecer CREMEB n°40/09. O Relatório ou Informativo de Alta Hospitalar deve ter sua formatação elaborada pela direção médica da instituição de saúde, junto ao corpo clínico, de modo a atender a demanda e especificidade da unidade. Salvador: Cremeb; 2009.

Resolução CFM nº 2.056. Disciplina os departamentos de Fiscalização nos Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os mesmos. Brasília: CFM; 2013.

CONASS (BR). Portaria Nº 701, DE 29 DE SETEMBRO DE 2022. [Internet] Acessed on april 22, 2024.