' Relatório de Internação Hospitalar - Prescrição
Conteúdo copiado com sucesso!

Relatório de Internação Hospitalar

Voltar

Definição: Documento multiprofissional que resume o motivo da internação hospitalar e os procedimentos realizados e contém instruções para a continuidade da assistência à saúde.

A internação hospitalar é um ato médico, contudo todos os profissionais envolvidos no cuidado devem fazer o registro e as orientações.

  1. Identificação da instituição.
  2. Identificação do usuário:
    • Nome;
    • Data nascimento;
    • Prontuário.
  3. Setor responsável pela admissão.
  4. Data da internação.
  5. Motivo da admissão:
    • Queixa principal;
    • História da doença atual;
    • Comorbidades.
  6. História patológica pregressa:
    • Relato dos procedimentos cirúrgicos a que a pessoa foi submetida, além das enfermidades passadas e atuais que possam interferir no diagnóstico e conduta.
  7. Reconciliação medicamentosa:
    • Quais medicações o paciente faz uso, informando quais serão mantidas ou suspensas e o motivo.
  8. Resultados dos exames iniciais.
  9. Impressão diagnóstica:
    • Incluir CID.
  10. Plano terapêutico:
    • Exames a serem solicitados;
    • Tratamentos instituídos;
    • Tempo previsto para essas etapas serem executadas;
    • Planejamento do tempo de internação previsto.
  11. Assinatura do médico.

A admissão guarda muita semelhança com a anamnese e o exame físico que você aprendeu na faculdade. Reúna as queixas do paciente (sintomas), os dados do exame físico (sinais) e os resultados laboratoriais iniciais. Agrupe-os conforme o raciocínio clínico e trace um plano de investigação e tratamento.

    São fundamentais as etapas de:
  • Reconciliação medicamentosa: quais medicações o paciente está em uso. Você irá mantê-las? Se sim, quais? As que não for manter, justifique;
  • Impressão: qual a suspeita clínica ante o conjunto de sinais e sintomas? É um paciente com critérios de gravidade, isto é, há elevado risco de morte?
    A metodologia SBAR pode ajudar a dar um formato também à admissão hospitalar.
  1. Situação: descreve o cenário do paciente: o que vem acontecendo com ele e por que veio ao hospital.
  2. Background : é a história resumida do paciente. Comorbidades importantes e eventos prévios devem estar registrados aqui.
  3. Avaliação: é sua impressão atual, com dados do exame físico e de exames complementares pertinentes ao caso. Interprete os resultado e não deixe apenas a descrição dos achados.
  4. Recomendações: defina seu plano terapêutico. Quais exames ou procedimentos devem ser feitos, mudanças nas prescrições e o tempo previsto para essa execução.

Autoria principal: Ronaldo Gismondi (Clínica Médica e Cardiologia).

Revisão: Philipp Oliveira (Médico de Família e Comunidade).

Resolução CFM nº 2.056. Disciplina os departamentos de Fiscalização nos Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os mesmos. Brasília: CFM; 2013.

Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Manual Técnico do Sistema de Informação Hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.

CONASS. Resolução CIT N. 33, DE 22 DE MARÇO DE 2018. [Internet] acessed on april 22, 2024.