' Admissão no CTI - Prescrição
Conteúdo copiado com sucesso!

Admissão no CTI

Voltar

A decisão de indicar a admissão do paciente na unidade de terapia intensiva é complexa, pois pode alterar significativamente o desfecho dos pacientes graves.

    Motivos relacionados com a recusa do paciente na unidades de terapia intensiva (UTI):
  • Idade;
  • Presença de comorbidades;
  • Escore prognóstico e de disfunção orgânica.

Com frequência, os doentes são admitidos nas UTIs com atraso com relação ao momento da indicação deste tipo de cuidado.

Em linhas gerais, precisam ser internados no CTI os pacientes portadores de instabilidade atual ou potencial dos principais sistemas orgânicos e que se beneficiarão dos tratamentos atualmente disponíveis.

São necessários critérios objetivos, baseados em níveis de prioridades, para funcionar na triagem de pacientes que terão maiores benefícios do suporte de terapia intensiva, melhorando a utilização dos recursos disponíveis.

    A racionalização das indicações de CTI é fundamental para o sucesso dessa triagem, considerando:
  • Disponibilidade de leitos;
  • Natureza do hospital e da UTI;
  • Material técnico e humano disponível;
  • Diagnóstico/necessidade dos pacientes.

Essa avaliação, idealmente, deve ser feita por toda a equipe que atua nessas unidades: Médicos e enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos.

    Deve-se avaliar os modelos de prioridades, conforme o diagnóstico e prognóstico do paciente, a reserva fisiológica, a disponibilidade de tratamento, a resposta às medidas terapêuticas já implementadas e o desejo do paciente:
  • Prioridade 1 : Necessidade de intervenções de suporte à vida que não pode ser oferecido fora da UTI (instáveis: suporte ventilatório, drogas vasoativas), com alta probabilidade de recuperação e sem limitações ao suporte terapêutico;
  • Prioridade 2 : Necessidade de monitorização intensiva com potencial intervenção imediata, sem limitações ao suporte terapêutico;
  • Prioridade 3 : Complicações reversíveis em pacientes com doença de base (criticamente doentes, com possibilidade reduzida de sobrevida);
  • Prioridade 4 : Necessidade de monitorização intensiva com potencial intervenção imediata, com limitações ao suporte terapêutico;
  • Prioridade 5 : Pacientes com doença em fase final de vida ou em processo ativo de morte, sem possibilidade de recuperação;
  • Nota ! Pacientes em prioridades 2 e 4 devem ser prioritariamente admitidos em unidades de cuidados intermediários (semi-intensiva). Os pacientes com prioridade 5 devem ser prioritariamente admitidos em unidades de cuidados paliativos.
    A indicação da internação deve ponderar o tipo de UTI necessária, de acordo com:
  • Faixa etária : Neonatal, pediátrica, adulta;
  • Especialidade : Coronariana, unidade de queimados, unidade de politraumatizados, oncológica, unidade intermediária.

Recomenda-se considerar os principais modelos clínicos e laboratoriais que podem requerer internação em unidade fechada.

Sistema Pulmonar

  • Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica;
  • Embolia pulmonar com insuficiência respiratória;
  • Pacientes em unidade intermediária com deterioração da condição respiratória ou que necessitem de cuidados indisponíveis em outros setores (ex.: fisioterapia);
  • Hemoptise maciça (> 600 mL/24 horas);
  • Obstrução aguda de vias aéreas.

Sistema Cardiovascular

  • Infarto agudo do miocárdio com complicações (elétricas, mecânicas);
  • Choque cardiogênico ou hipovolêmico;
  • Arritmias complexas (necessidade de monitorização e intervenção);
  • Insuficiência cardíaca congestiva com insuficiência respiratória e/ou necessidade de suporte hemodinâmico;
  • Emergências hipertensivas;
  • Angina instável com arritmia, instabilidade hemodinâmica ou dor torácica persistente;
  • Parada cardiorrespiratória;
  • Tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica;
  • Aneurisma dissecante da aorta;
  • Bloqueio cardíaco completo (BAV de 3º grau) ou de 2º grau Mobitz II.

Sistema Neurológico

  • Acidente vascular cerebral com alteração da consciência;
  • Coma: metabólico, tóxico ou por hipoxemia;
  • Hemorragia intracraniana com potencial de herniação;
  • Hemorragia subaracnoide aguda;
  • Meningite com alteração da consciência ou comprometimento respiratório (idealmente com isolamento respiratório para gotículas);
  • Doença neuromuscular ou do sistema nervoso central com deterioração neurológica ou respiratória;
  • Status epilepticus (convulsão > 20-30 minutos);
  • Morte cerebral em paciente potencial doador de órgãos;
  • Vasoespasmo cerebral;
  • Traumatismo cranioencefálico grave e/ou escala de Glasgow < 9;
  • Choque neurogênico.

Lesão por Agentes Químicos ou Físicos

  • Com alteração da consciência ou proteção inadequada de vias aéreas;
  • Com instabilidade hemodinâmica;
  • Com rebaixamento do sensório ou crises convulsivas;
  • Radiação ionizante;
  • Níveis tóxicos de drogas ou outra substância química em paciente com comprometimento hemodinâmico ou neurológico.

Sistema Gastrointestinal

  • Sangramento gastrointestinal com hipotensão, angina, não interrompido ou com comorbidades;
  • Falência hepática fulminante;
  • Pancreatite aguda grave;
  • Perfuração esofágica, com ou sem mediatinite.

Sistema Endócrino

  • Cetoacidose diabética complicada por instabilidade hemodinâmica, alteração da consciência, insuficiência respiratória ou acidose grave;
  • Tempestade tiroidiana ou mixedema com instabilidade hemodinâmica;
  • Estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâmica;
  • Crise adrenal com instabilidade hemodinâmica.

Cirúrgicos

  • Pós-operatório com necessidade de monitorização hemodinâmica, suporte ventilatório ou enfermagem intensiva: cirurgia geral de grande porte, neurológica, vascular e transplante;
  • Idade > 70 anos (relativa);
  • Cirurgia de urgência com sepse grave;
  • Instabilidade hemodinâmica e/ou hemorragia maciça.

Outras Condições

  • Choque séptico;
  • Monitorização hemodinâmica;
  • Insuficiência renal aguda com indicação de diálise de urgência;
  • Grande queimado;
  • Politraumatizado;
  • Lesões por choque elétrico, afogamento e hipotermia;
  • Hipertermia maligna;
  • Distúrbios hemorrágicos complicados;
  • Complicações de parto e puerpério: pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, distúrbios da hemostasia e insuficiência hepática.

Sinais Vitais

  • FC < 40 bpm ou > 150 bpm;
  • Pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou 40 mmHg menor que a pressão normal do paciente;
  • Pressão arterial média < 60 mmHg;
  • Pressão arterial diastólica > 120 mmHg;
  • Frequência respiratória > 35-40 irpm.

Valores Laboratoriais

  • Sódio sérico < 110 mEq/L ou > 170 mEq/L e/ou com alteração de consciência;
  • Potássio sérico < 2,0 mEq/L ou > 7,0 mEq/L e/ou com arritmia ou fraqueza muscular;
  • PaO 2 < 50 mmHg ou SO 2 < 90% (relativo); pH < 7,1 ou > 7,7;
  • Glicemia > 600-800 mg/dL;
  • Cálcio sérico total > 15 mg/dL;
  • Hipercalcemia grave com alteração da consciência, com indicação de monitorização hemodinâmica;
  • Hipo ou hipermagnesemia com instabilidade hemodinâmica ou arritmia;
  • Hipofosfatemia com fraqueza muscular.

Exames de Imagem

  • Hemorragia subaracnoide, contusão cerebral, hemorragia vascular cerebral com alteração da consciência ou sinais neurológicos focais;
  • Ruptura de vísceras: bexiga, fígado, varizes esofageanas ou útero com instabilidade hemodinâmica;
  • Dissecção de aorta.

Eletrocardiograma

  • Infarto do miocárdio com arritmias complexas, instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca descompensada;
  • Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular;
  • Bloqueio cardíaco completo com instabilidade hemodinâmica.

Achados no Exame Físico

  • Anisocoria em paciente inconsciente ou coma de origem indeterminada;
  • Queimadura com > 10% de superfície corporal queimada;
  • Anúria;
  • Obstrução de vias aéreas;
  • Convulsões reentrantes;
  • Cianose central;
  • Tamponamento cardíaco.

Na chegada do paciente, toda equipe deverá estar no leito para recebê-lo e admiti-lo, se possível, conforme rotina do setor. Todos os materiais dos leitos devem ter sido verificados já no inicio de cada plantão.

    Se possível, identificar com etiquetas, pulseiras e dados pessoais os pacientes com:
  • Risco de queda do leito;
  • Risco de lesões por pressão;
  • Alergias;
  • Necessidades especiais.

Preencher a ficha de admissão, de maneira sucinta e objetiva, com os dados mais pertinentes ao contexto clínico.

Procurar informações com o médico responsável pela transferência do paciente, com o médico assistente e com familiares (se presentes).

Informações Básicas

  • Identificação;
  • História da doença atual;
  • História patológica pregressa: doenças respiratórias, hipertensão diabetes; cirurgias prévias; uso de cigarro, álcool ou outras drogas;
  • Medicações de uso habitual e histórico alérgico;
  • Outras informações úteis ao contexto atual.
    Exame físico completo: Inclui estado nutricional, curativos, drenos e sondas, presença de luxações ou deformidades; glicemia capilar:
  • Avaliação respiratória: Padrão e ritmo ventilatório, expansibilidade, presença de secreção, dados gasométricos e de suporte ventilatório;
  • Avaliação cardiovascular: Alterações de pulsos venosos ou arteriais, palpação do precórdio e ausculta cardíaca;
  • Avaliação neurológica: Nível de consciência, pupilas, face, fala, mobilidade ativa/passiva, tônus muscular; escala de Glasgow;
  • Avaliação renal: Diurese, presença de CVD.

Inventário de lesões, cicatrizes, acessos, sondas, cateteres e via aérea avançada previamente existentes no paciente. Usualmente, opta-se pela troca de alguns equipamentos invasivos em até 24-48 horas da admissão.

Transcrição de exames complementares recentes e que se relacionem com o caso.

Solicitação de rotina laboratorial de acordo com o CTI, incluindo coleta de culturas: Sangue, urina, escarro, fezes, conforme indicação.

    Solicitar exames subsidiários para resolução de problemas imediatos, como:
  • Radiografias;
  • Eletrocardiograma;
  • Exames laboratoriais de urgência;
  • Monitorização de nível sérico de drogas.
    No caso de exames ou procedimentos que envolvam risco relevante ao paciente (desde que não sejam urgentes), consultar o médico assistente do paciente. Por exemplo:
  • Tomografias;
  • Exames de ressonância magnética;
  • Broncoscopia;
  • Uso de cateter de artéria pulmonar;
  • Cinecoronariografia;
  • Liquor;
  • Hormônios;
  • Exames ultrassonográficos.

Autoria principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia). [cms-watermark]

Revisão: Filipe Amado (Medicina Intensiva).

    Equipe adjunta:
  • Guilherme Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Azevedo LCS, Taniguchi LU, Ladeira JP. Medicina Intensiva: Abordagem prática. 5a. ed. São Paulo: Manole, 2022.

Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.156/2016. [Internet]. Brasília: CFM, 2016. (Acesso em 29 jan 2023).

Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 7/2010. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. (Acesso em 29 jan 2023).

Nates JL, Nunnally M, Kleinpell R, et al. ICU Admission, Discharge, and Triage Guidelines: A Framework to Enhance Clinical Operations, Development of Institutional Policies, and Further Research. Crit Care Med. 2016; 44(8):1553-1602.