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Choque Hipovolêmico

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Definição: Débito cardíaco inadequado à demanda tecidual, em decorrência de diminuição no volume sanguíneo circulante (volemia).

A diminuição progressiva da volemia reduz as pressões cardíacas de enchimento, reduzindo o volume sistólico, o que, ao menos inicialmente, é compensado pela taquicardia.

O baixo volume sistólico chega a um ponto que não mais é compensado pela taquicardia, havendo redução absoluta do débito cardíaco e hipoperfusão tecidual.

Compensatoriamente, os tecidos elevam a extração de oxigênio (taxa de extração de oxigênio), aumentando a diferença entre o conteúdo arterial e venoso de oxigênio (Ca-v) e diminuindo a saturação venosa mista (SvO 2 ) e saturação venosa central (SvcO 2 ).

    Clínica:
  • Rebaixamento do nível de consciência;
  • Confusão;
  • Agitação;
  • Hipotensão arterial;
  • Perfusão capilar periférica lenta;
  • Mottling;
  • Extremidades frias;
  • Aumento do lactato (> 2 milimols/L);
  • Taquidispneia;
  • Hipóxia;
  • Oliguria;
  • Azotemia;
  • Pele fria e pegajosa;
  • Hipomotilidade gastrintestinal;
  • Perda da função hepática;
  • Veia cava inferior colabada;
  • Baixa PVC (< 6-8 mmHg).

Status hemodinâmico: Inicialmente, com a taquicardia compensatória, o débito cardíaco mantém-se inalterado, enquanto a resistência vascular periférica está elevada; já a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) está normal, e a SvO 2 encontra-se > 65%.

Com a piora do quadro e o aumento da gravidade do choque, há queda do débito cardíaco, da POAP e da SvO 2 .

    Causas:
  • Hemorragia;
  • Desidratação;
  • Sequestro de líquidos para terceiro espaço.
Texto alternativo para a imagem

Princípios da Reposição Volêmica

Deve ser a primeira intervenção realizada no paciente em choque, com o objetivo de elevar a DO 2 por aumento de pré-carga e, consequentemente, de débito cardíaco.

A reposição volêmica deve ser rápida, a fim de evitar deterioração do quadro com isquemia generalizada e disfunção orgânica múltipla.

Responsividade ao volume: A avaliação da responsividade à reposição volêmica pode ser feita com base em medidas estáticas, como a pressão venosa central (PVC) e a pressão de oclusão de artéria pulmonar (PCAP). No entanto, são pouco confiáveis para tal avaliação, sendo desencorajado cada vez mais seu uso.

Prefere-se, portanto, o uso de índices dinâmicos, como a variação da pressão de pulso (VPP) e a variação do volume sistólico (VVS), que se utilizam da interação cardiopulmonar em pacientes em ventilação mecânica, por análise da curva de onda de pulso para determinar a responsividade a volume, com boa acurácia.

Além dessa maneira, a avaliação também pode ser realizada pela manobra de elevação dos membros inferiores, esperando-se um aumento de, pelo menos, 15% no débito cardíaco em pacientes respondedores a volume. Para mais informações, acesse Monitorização Hemodinâmica .

Via de administração: A reposição volêmica deve ser administrada preferencialmente por acessos venosos periféricos calibrosos (usualmente dois).

No entanto, na impossibilidade de garantir acessos periféricos, deve ser disponibilizado acesso venoso central.

    Limite de reposição volêmica: A quantidade de volume a ser administrado no paciente para reposição volêmica varia com:
  • Tamanho do paciente;
  • Estado cardiovascular;
  • Tipo de fluido;
  • Tipo de choque;
  • Sinais de fluido-tolerância como congestão pulmonar e sistêmica.

De maneira geral, preconiza-se a reposição de 20-30 mL/kg em pacientes em choque.

A reposição volêmica deve ser monitorizada pelos parâmetros de perfusão tissular, de maneira a melhor determinar o limite desta reposição; a melhora hemodinâmica também é um bom parâmetro.

    Lembre-se: Reposição volêmica excessiva pode levar a diversas complicações:
  • Alteração do perfil de coagulação;
  • Diluição dos eritrócitos, diminuindo a disponibilidade de oxigênio;
  • Edema tecidual;
  • Edema pulmonar;
  • Hipertesão e síndrome compartimental abdominal.

Corrigir a causa do choque: Caso o paciente possua uma causa conhecida para o choque, esta deve ser prontamente identificada e corrigida.

Para pacientes com choque hipovolêmico por hemorragia, deve-se, inicialmente, realizar a infusão de cristaloides até que os hemoderivados estejam prontos para serem administrados e controle do foco hemorrágico.

Em relação aos choques hipovolêmicos não hemorrágicos, as soluções cristaloides devem ser preferência em relação às coloides, uma vez que estas últimas não mostraram superioridade em relação às primeiras.

Quais as atualizações sobre choque hipovolêmico?

Tipos de Fluidos

    Cristaloides: São os fluidos mais utilizados na ressuscitação volêmica, sendo seus principais representantes:
  • Solução salina de NaCl 0,9% (SF 0,9%);
  • Ringer lactato;
  • Plasma Lyte.

As principais consequências potenciais da administração de grande quantidade de NaCl 0,9% são a hipernatremia e a acidose metabólica hiperclorêmica, em razão da quantidade suprafisiológica de NaCl administrado nessa solução.

As soluções balanceadas com concentração menor de cloro são o Ringer lactato e o Plasma Lyte.

O Ringer lactato, por sua vez, é considerado solução mais fisiológica, apresentando a mesma tonicidade do NaCl 0,9%, porém com pequenas quantidades de potássio e cálcio, além de concentrações bem menores de cloreto.

O Plasma Lyte apresenta menor quantidade de sódio que a solução salina, porém tem potássio, gluconato e magnésio, e não contém lactato.

    Deve-se ter muito cuidado com:
  • Hipercalemia;
  • Hipermagnesemia;
  • Hiponatremia.

Todos os cristaloides podem causar edema periférico.

Albumina: Coloide que pode ser utilizado em contrações de 5 ou 20% em frascos de 250-500 mL e 50 mL, respectivamente.

Pode ser utilizada quando há grandes reposições volêmicas (> 2 L), com a intenção de reduzir o uso do excessivo de cristaloides.

Seu uso é limitado pelo alto custo e pela ausência de melhora sobrevida quando em comparação ao uso de cristaloides.

Não se deve utilizar Albumina em pacientes com traumatismo cranioencefálico por estar associada a piores desfechos neste subgrupo de pacientes.

Amidos: O Hidroxietilamido (HES) apresenta a vantagem teórica de necessitar da infusão de menores quantidades de fluido para a mesma reposição volêmica, quando em comparação com a reposição de cristaloides.

Seus principais riscos são decorrentes de seu alto peso molecular, podendo induzir distúrbios da coagulação e disfunção renal, o que limita sua utilização a casos selecionados.

A Surviving Sepsis Campaign (SSC) não recomenda o uso rotineiro dessas substâncias, dados seus potenciais riscos e baixas evidências de benefícios.

Gelatinas: Em razão de seu potencial risco (alta antigenicidade) e baixo benefício, não comprovados pelos estudos de sobrevida, seu uso tem sido cada vez mais desencorajado.

Reposição volêmica agressiva: 20-30 mL/kg de solução cristaloide, sendo monitorizada pelo débito urinário, frequência cardíaca e nível de consciência.

A hipotermia é comum e pode ser prevenida com uso de cristaloides aquecidos.

Variação da pressão de pulso ΔPpulso (ΔPP): Diferença da pressão de pulso máxima pela mínima, durante a inspiração e expiração com pressão positiva, dividida pela média aritmética dessas pressões, o que significa o quanto percentualmente da pressão média a pressão de pulso varia.

Quanto maior a variação da pressão de pulso, maior é a resposta do paciente à reposição volêmica, especialmente se > 13%.

O uso do método está contraindicado em algumas situações, como pacientes com arritmias, ventilação mecânica com baixo volume corrente e em respiração espontânea.

Pacientes com arritmias severas, relação P/F < 100 mmHg ou PCAP ≥ 18 mmHg tendem a não responder ainda assim.

A representação matemática da variação da pressão de pulso: ΔPP% = 100x {(PPmáx - PP min) ÷ [(PPmáx + PPmin) ÷2]}.

Apesar da apresentação de todos os fluidos possíveis na ressuscitação volêmica, dada a falta de benefício em estudos clínicos, preconiza-se a reposição com cristaloides isotônicos (SF ou Ringer lactato).

As soluções coloides não se mostraram superiores e são mais caras e menos disponíveis. Soluções hiperoncóticas, como o HES, devem ser evitadas.

O conceito da ressuscitação balanceada ou hipotensão permissiva tem sido cada vez mais estudado no contexto do choque hipovolêmico hemorrágico no trauma.

Deve-se balancear o risco de aumento da hemorragia em fontes de sangramento ainda não controladas de forma definitiva com o benefício de manter valores maiores de alvos pressóricos. Fala-se em hipotensão permissiva nesses cenários.

Hipotensão permissiva está associada a benefício na sobrevida quando comparada à estratégia convencional no choque hemorrágico. Reduz perda sanguínea e utilização de hemoderivados.

    Autoria principal: Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva).

Revisão: Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva).

    Equipe adjunta:
  • Aluisio Reis (Cirurgia Torácica); [cms-watermark]
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral); [cms-watermark]
  • Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica); [cms-watermark]
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral); [cms-watermark]
  • Mariane Savio (Coloproctologia); [cms-watermark]
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia); [cms-watermark]
  • Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA); [cms-watermark]
  • Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva). [cms-watermark]

Monnet X, Shi R, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness. What's new? Ann Intensive Care. 2022; 12(1):46.

Monnet X, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients. Ann Transl Med. 2020; 8(12):790.

Tran A, Yates J, Lau A, et al. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Trauma Acute Care Surg. 2018; 84(5):802-808. [cms-watermark]

Malbrain MLNG, van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018; 8(1):66.

Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care. 2016; 6(1):111.

Michard F, Chemla D, Teboul JL. Applicability of pulse pressure variation: how many shades of grey? Crit Care. 2015; 19(1):144.

Gattas DJ, Dan A, CHEST Management Committee, et al. Fluid resuscitation with 6 % hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) in acutely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2013; 39(4):558-568.

Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013; 309(7):678-688.

Annane D, Siami S, CRISTAL Investigators, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013; 310(17):1809-1817. Erratum in: JAMA. 2013; 311(10):1071.

Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014; 371(24):2309-2319.

Self WH, Semler MW, SALT-ED Investigators, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018; 378(9):819-828.

Myburgh J. Patient-Centered Outcomes and Resuscitation Fluids. N Engl J Med. 2018; 378(9):862-863.