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Controle Glicêmico

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A hiperglicemia é comum durante a evolução das doenças agudas graves, principalmente nas unidades de terapia intensiva, e está associada a pior desfecho clínico (ex.: infecções graves, polineuropatia, disfunção multiorgânica, retardo na cicatrização).

Por outro lado, existe a tendência inadequada, por parte de muitos médicos, de interromper o aporte nutricional do paciente que apresenta piora clínica evolutiva. Sabe-se que, em muitos casos, esse excesso de zelo é prejudicial ao curso clínico da doença. [cms-watermark]

    O conhecimento do manejo da glicemia no paciente crítico é, portanto, fundamental ao intensivista. As situações mais comuns no CTI são: [cms-watermark]
  • Pós-PCR: A faixa de controle glicêmico na síndrome pós-PCR ainda não foi estabelecida, porém a monitorização e o controle glicêmico com insulina devem fazer parte do suporte clínico do paciente. Valor entre 150 e 180 mg/dL é razoável como alvo terapêutico, com avaliação da glicemia capilar periódica (de 1/1 hora, com espaçamento gradual do intervalo) e correlação com a glicemia por dosagem bioquímica (laboratorial); [cms-watermark]
  • Pós-operatório: O controle da glicemia nos períodos intra e pós-operatório é importante para evitar complicações infecciosas e eletrolíticas, dentre outros aspectos. O alvo entre 80-110 mg/dL, com limite até 150 mg/dL, apresentou melhor correlação com desfechos livres de eventos. O manejo glicêmico está diretamente relacionado ao equilíbrio do potássio, que tende a se elevar no pós-operatório, e pode ser um motivo para a não reposição desse eletrólito nas primeiras horas; [cms-watermark]
  • Cetoacidose e coma hiperosmolar: A disglicemia é, com frequência, acompanhada de distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação. Por esse motivo, a correção “numérica” da glicemia não é o objetivo primordial. Deve-se atentar para a reposição volêmica, com etapa rápida (15-20 mL/kg na primeira hora), controle do potássio (com reposição se K+ < 5,2) e do bicarbonato (com administração de bicarbonato de sódio se pH < 7,0). [cms-watermark]
    Recomenda-se insulina em infusão venosa após a primeira hora de soro, no seguinte esquema: [cms-watermark]
  • Bólus: Insulina regular 0,1 unidade/kg; [cms-watermark]
  • Infusão contínua: Insulina regular 0,1 unidade/kg/hora; [cms-watermark]
  • Alvo: ↓ 50-75 mg/dL/hora para manter glicemia entre 150 e 200 mg/dL. [cms-watermark]

Sepse: Após as 6 horas iniciais de tratamento, os pacientes que forem admitidos com sepse grave, choque séptico e hiperglicemia devem receber insulinoterapia venosa para reduzir os níveis de glicemia. Esse controle deve ser cuidadoso, pois esse grupo de pacientes está sob maior risco para desenvolver hipoglicemia.

    Protocolo geral de controle glicêmico: [cms-watermark]
  • Início: Se houver 2 ou mais medidas de glicemia > 180 mg/dL; [cms-watermark]
  • Alvo: 80-120 mg/dL; [cms-watermark]
  • Cálculo: Uma unidade de insulina reduz a glicemia em até 30 mg/dL; [cms-watermark]
  • Diluição: Insulina regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 unidade/mL) EV em BIC; [cms-watermark]
  • Administração: Fazer um flush de 20 mL pelo equipo para homogeneizar o circuito. [cms-watermark]
    Cálculo da taxa de infusão inicial: [cms-watermark]
  • Taxa de infusão (unidade/hora ou mL/hora): Dividir a glicemia por 70 e arredondá-la; [cms-watermark]
  • Se a glicemia inicial for maior que 150, fazer dose de ataque semelhante à velocidade de infusão; [cms-watermark]
  • Se for necessário ajuste adicional, variar na taxa de 0,5 unidade/hora; [cms-watermark]
  • Dose prática: [cms-watermark]
    • > 180 mg/dL: 2 mL/hora; [cms-watermark]
    • > 220 mg/dL: 4 mL/hora. [cms-watermark]

Glicemia Capilar Periódica [cms-watermark]

  • Iniciar avaliação de 1/1 a 2/2 horas; [cms-watermark]
  • Após três medidas no valor alvo, verificar de 2/2 horas até que se mantenha estável por 12-24 horas; [cms-watermark]
  • Em seguida, aumentar intervalo para cada 3-4 horas; [cms-watermark]
  • Se paciente hipotenso, dosar a glicemia por cateter; [cms-watermark]
  • Critérios para reiniciar verificação de 1/1 hora: Mudanças na infusão de insulina, variações abruptas da glicemia ou glicemia em níveis críticos (< 60 mg% ou > 360 mg%). [cms-watermark]

Ajuste após Estabilização Inicial [cms-watermark]

  • Se houver queda da glicemia > 50% do valor do último controle, diminuir a taxa de infusão pela metade ou desligá-la; [cms-watermark]
  • Glicemia entre 60-80 mg/dL: Diminuir a infusão, dependendo do valor anterior (alteração em torno de 0,5 a 1 unidade/hora), ou desligá-la; [cms-watermark]
  • Glicemia entre 40-60 mg/dL: Interromper a infusão e garantir aporte basal de glicose; [cms-watermark]
  • Glicemia < 40 mg/dL: Glicose hipertônica 50% (5 g/10 mL) 2-4 ampolas EV. Interromper a infusão e checar novamente em 1 hora. Reiniciar protocolo após, no mínimo, 2 horas. [cms-watermark]

Nomograma Simplificado para Infusão Venosa de Insulina [cms-watermark]

    Esquema de dose inicial de glicemia (mg%): [cms-watermark]
  • 201-250 mg%: 3 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora; [cms-watermark]
  • 251-300 mg%: 6 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora; [cms-watermark]
  • 301-350 mg%: 8 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora; [cms-watermark]
  • 351-450 mg%: 10 unidades em bólus. Iniciar 2 unidades/hora; [cms-watermark]
  • ≥ 451 mg%: Avisar plantonista. [cms-watermark]
    Valores de glicemia (mg%) abaixo do desejado: [cms-watermark]
  • < 60 mg%: Parar a infusão e fazer glicose 50% 25-50 mL EV; [cms-watermark]
  • 61-80 mg%: [cms-watermark]
    • Infusão 1-6 unidades/hora: Parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 7-12 unidades/hora: Parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 2 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão ≥ 13 unidades/hora: Parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 3 unidades/hora; [cms-watermark]
  • 81-100 mg%: [cms-watermark]
    • Infusão 1-3 unidades/hora: Parar a infusão. Verificar glicemia em 1 hora. Quando glicemia > 120, reiniciar insulina, diminuindo a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão ≥ 4 unidades/hora: Diminuir a infusão em 50%; [cms-watermark]
  • 101-120 mg%: [cms-watermark]
    • Infusão 1-3 unidades/hora: Diminuir a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 4-6 unidades/hora: Diminuir a infusão em 2 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 7-9 unidades/hora: Diminuir a infusão em 3 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 10-12 unidades/hora: Diminuir a infusão em 4 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 13-16 unidades/hora: Diminuir a infusão em 5 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão > 16 unidades/hora: Diminuir a infusão em 6 unidades/hora. [cms-watermark]
    Valores de glicemia (mg%) no nível desejado - não alterar infusão neste momento: [cms-watermark]
  • 120-200 mg%: Se a glicemia continua a diminuir, porém dentro do nível desejado nas próximas 3 horas, reduzir a infusão em 1-2 unidade/hora. [cms-watermark]
    Valores de glicemia (mg%) acima do desejado: [cms-watermark]
  • 201-250 mg%:
    • Infusão 1-5 unidades/hora: 2 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 6-10 unidades/hora: 3 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 11-16 unidades/hora: 3 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão > 16 unidades/hora: Avisar plantonista; [cms-watermark]
  • 251-300 mg%: [cms-watermark]
    • Infusão 1-5 unidades/hora: 3 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 6-10 unidades/hora: 5 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 11-16 unidades/hora: 5 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão > 16 unidades/hora: Avisar plantonista; [cms-watermark]
  • 301-350 mg%:
    • Infusão 1-5 unidades/hora: 8 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 6-10 unidades/hora: 8 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 11-16 unidades/hora: 8 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão > 16 unidades/hora: Avisar plantonista; [cms-watermark]
  • 351-450 mg%:
    • Infusão 1-5 unidades/hora: 10 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 1 unidade/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 6-10 unidades/hora: 10 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 2 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão 11-16 unidades/hora: 10 unidades em bólus. Aumentar a infusão em 3 unidades/hora; [cms-watermark]
    • Infusão > 16 unidades/hora: Avisar plantonista; [cms-watermark]
  • > 450 mg%: Avisar plantonista.

Autoria principal: Luiza Ruschel Siffert (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrologia).

Revisão: Filipe Amado (Medicina Intensiva e Medicina de Emergência).

    Equipe adjunta:
  • Juliane B. Braziliano (Endocrinologia e Clínica Médica);
  • Bernardo Campos Rodrigues (Endocrinologia pela UERJ);
  • Raquel Muniz (Endocrinologia e Metabologia).

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