Controle da Dor - Prescrição

Introdução

O controle da dor é um dos pilares do cuidado ao paciente. No contexto da unidade de terapia intensiva (UTI), isso é especialmente relevante, uma vez que mais de 50% dos pacientes se queixam de dor, com intensidade moderada a forte, durante a internação. Os procedimentos considerados mais dolorosos são: colocação de cateter de monitorização de pressão arterial invasiva, drenagem de tórax, aspiração traqueal, ventilação mecânica e reposicionamento no leito.

A dor é definida como “uma experiência sensorial e/ou emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. A dor deve ser considerada “qualquer coisa” que a pessoa que a vivencia diz que é, existindo “sempre que” a pessoa que a vivencia diz que existe. Embora a medida padrão de referência da dor seja o autorrelato do paciente, a incapacidade de se comunicar claramente não nega a experiência de dor do paciente ou a necessidade de um tratamento adequado da dor.

A sensação da dor é multidimensional e não puramente "física". Além disso, é uma experiência subjetiva e individual de cada paciente. Pode ser exacerbada por fatores como: ansiedade, depressão, falta de apoio social, sensação de perda do controle sobre o próprio corpo durante a hospitalização e dificuldade de comunicação.

A avaliação inadequada da dor pode ocasionar sub ou superdosagem de analgésicos, o que afeta o desfecho dos pacientes. O controle inadequado da dor está associado a maior tempo de internação, maior necessidade de sedativos e aumento da incidência de delirium . Assim, deve-se ativamente avaliar a presença de dor nos pacientes, assegurando um controle adequado desse sintoma. No entanto, alguns pacientes possuem dificuldade para comunicação, o que representa uma barreira para essa avaliação.

Figura 1: Efeitos adversos com a Sub ou Sobredosagem de analgésicos.

Apresentação Clínica

A dor deve ser avaliada quanto a:

Localização;
Intensidade;
Irradiação;
Tipo/qualidade/caráter;
Fatores de piora e de melhora;
Duração;
Periodicidade/recorrência;
Tratamentos anteriores e resposta;
Impacto da dor nas atividades diárias.

relato e a opinião dos familiares

Essa ferramenta ainda não é formalmente validada em estudos científicos e, também, não exime a equipe multiprofissional de examinar ou aplicar escalas comportamentais de dor no paciente. [cms-watermark]

No entanto, é um meio de empoderar a família e valorizar sua participação no cuidado, o que pode fortalecer o vínculo de confiança entre a equipe de saúde e a família. [cms-watermark]

O paciente internado comumente é monitorizado por meio de diversos parâmetros, por exemplo: frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio e capnografia.

Esses parâmetros fisiológicos, porém, não são indicadores válidos para acessar a presença de dor, por sua baixa especificidade, de modo que não devem ser utilizados de maneira isolada . Isso porque outros fatores podem causar alteração desses sinais vitais, como a presença de sepse ou desidratação. [cms-watermark]

Essas informações servem apenas como alertas de que o paciente pode apresentar dor, e devem incentivar a avaliação do paciente com perguntas diretas (autorrelato) ou aplicação de escalas comportamentais ( Behavioral Pain Scale [BPS] ou Critical-Care Pain Observation Tool [CPOT]. [cms-watermark]

Com frequência, o paciente apresenta mais de um tipo ou localização da dor, de etiologias, em geral, distintas. Cada "dor" deve ser abordada individualmente, com anamnese distinta para esclarecer sua etiologia. Isso é fundamental pois a melhor abordagem para a dor depende de sua temporalidade (aguda versus crônica) e fisiopatologia (nociceptiva, neuropática, miofascial, nociplástica).

A dor é dividida em:

Temporalidade: A dor aguda tem d uração < 3 meses. A dor crônica tem duração > 3 meses. Também é chamada de a cute-on-chronic a dor crônica com agudização dos sintomas;
Tipos: A dor pode ser nociceptiva (somática ou visceral), neuropática, miofascial ou nociplástica:
- Dor nociceptiva: Essa categoria é caracterizada pela ativação de nociceptores em decorrência de lesões teciduais reais ou potenciais. É frequentemente associada a processos inflamatórios ou danos físicos, como queimaduras, fraturas ou artrite. A dor nociceptiva pode ser subdividida em somática (originada de estruturas como pele, músculos e ossos) e visceral (originada de órgãos internos);
- Dor neuropática: Resulta de lesões ou doenças que afetam o sistema nervoso somatossensorial. Exemplos incluem neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética e dor radicular. A dor neuropática é frequentemente descrita como queimação, formigamento ou choque elétrico, e pode ser acompanhada por alodínia (dor causada por estímulos que normalmente não são dolorosos) e hiperalgesia (resposta aumentada a estímulos dolorosos);
- Dor miofascial: Síndrome de dor musculoesquelética caracterizada pela presença de pontos-gatilho miofasciais, que são áreas localizadas de hipersensibilidade dentro de bandas musculares tensas. Esses pontos-gatilho podem gerar dor local e referida, ou seja, a dor pode ser sentida em uma área distante do ponto-gatilho. Os pontos-gatilho são descritos como nódulos firmes e sensíveis que, quando palpados, provocam dor irradiada e uma resposta de contração muscular local;
- Dor nociplástica: Esse termo foi introduzido para descrever a dor que surge de uma nocicepção alterada, sem evidência clara de dano tecidual ou lesão nervosa que explique a intensidade da dor (ex.: fibromialgia e cefaleia tensional). A dor nociplástica é frequentemente associada a sensibilização central, em que há amplificação da percepção da dor no sistema nervoso central (SNC) e pode coexistir com dor nociceptiva ou neuropática.

Avaliação da Dor

A avaliação prática da dor pode ser feita de diversas formas, incluindo o autorrelato do paciente ou o uso de escalas padronizadas.

O autorrelato de dor de um paciente é o padrão de referência para avaliação de dor em pacientes que podem se comunicar de maneira confiável. Entre pacientes críticos adultos que são capazes de se comunicar, a escala de avaliação numérica ( Numeric Rating Scale [NRS]), de 0-10, administrada verbal ou visualmente, é uma escala de dor validada.

delirium

Autorrelato

Escalas PQRSTUV, EAD e END:

Atualmente, a minimização da sedação é uma das principais metas na UTI. Desse modo, mesmo pacientes intubados com nível de consciência adequado podem expressar a presença e intensidade da dor, por meio da busca ativa dos sintomas e do uso de escalas visuais. O autorrelato é fornecido pelo próprio paciente, se ele estiver desperto e não houver dificuldade para comunicação, sendo a melhor maneira de acessar a presença de dor. Nos pacientes conscientes, algumas informações valiosas devem ser obtidas desde o momento da admissão, como presença de dor crônica preexistente, dor relacionada com doença atual, diferentes características de ambas, e medicações de uso contínuo. Um meio de lembrar as informações que são necessárias perguntar é a ferramenta PQRSTUV.

Figura 2: Ferramenta PQRSTUV (lembrar da ordem alfabética das letras) para coleta de informações sobre as dores crônicas e agudas, apresentadas pelo paciente.

Escalas analógica e numérica de dor:

Nos pacientes que se apresentem despertos, ainda que haja alguma barreira para a comunicação (ex.: intubação orotraqueal), podem-se utilizar escalas para medir a intensidade da dor e acompanhar sua resposta ao tratamento. Alguns exemplos são: a escala analógica de dor (EAD) e a escala numérica de dor (END).

Figura 3: Diferentes escalas para quantificar a intensidade da dor, de forma a acompanhar sua resposta ao tratamento, ao longo do tempo. A - Escala analógica de dor; B - Escala numérica de dor; C - Escala verbal de dor; D - Escala Facial de dor.

Escalas Comportamentais

Figura 4: Behavioral Pain Scale (BPS) adaptado para o português. A escala varia de 3 a 12 pontos e possui três domínios: expressão facial, movimentação de membros superiores e sincronia com o ventilador mecânico. Uma pontuação acima de 6 representa dor com necessidade de tratamento.

Figura 5: Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). O escore varia de 0 a 8 pontos, com pontuações acima de 2 indicando um nível não aceitável de dor com necessidade de tratamento medicamentoso.

No entanto, em algumas situações, essas escalas não conseguem ser aplicadas, por exemplo: em pacientes com bloqueio neuromuscular, sob sedação profunda (RASS ≤ -4) ou neurocríticos. Vale observar que o escore CPOT apresenta uma versão para aplicação em pacientes neurocríticos (CPOT-Neuro), já validada em uma coorte prospectiva recente.

Perspectivas para o Futuro - A Avaliação Objetiva da Dor

Além dessas metodologias, novas tecnologias estão surgindo, para tornar mais objetiva e quantificável a avaliação da dor. A ideia é melhorar a avaliação de dor em pacientes com limitação para a comunicação (ex.: pacientes em coma). Ainda que estejam em desenvolvimento e devam ser mais bem estudadas, essas novas ferramentas [cms-watermark] são descritas a seguir. Alguns exemplos são: o Analgesia Nociception Index ® (ANI); o Nociception Level (NOL®); o Pupillary Light Reflex (PLR); o Variation Coefficient of Pupillary Diameter (VCPD); e o Pupillary Pain Index (PPI).

Analgesia Nociception Index® (ANI): Ferramenta eletrofisiológica baseada na análise espectral da variabilidade da frequência cardíaca para estimar o tônus parassimpático, que tem relação com estímulos nociceptivos. O ANI varia de 0 (mínimo tônus parassimpático e máxima resposta ao estresse e dor) até 100 (máximo tônus parassimpático e mínima resposta ao estresse e dor). O estudo de validação do ANI o comparou com o BPS. Neste trabalho, a sensibilidade e a especificidade do ANI foram baixas. No entanto, o valor preditivo negativo do ANI > 43 foi de 90%. Assim, talvez esse índice seja adequado para a exclusão da presença de dor significativa.

Nociception Level (NOL®): O NOL é um probe colocado no dedo do paciente, semelhante a um oxímetro, que quantifica o nível de resposta fisiológica do paciente à dor. Isso é feito por meio de quatro sensores que calculam dezenas de parâmetros fisiológicos relacionados ao estímulo nociceptivo. Os dados são analisados por algoritmos de inteligência artificial e convertidos a um único indicador numérico: o Nociception Level Index . Nesse índice, o número "0" significa ausência de dor, enquanto "100" representa dor extrema. Esse parâmetro pode ser visualizado por um monitor específico, o PMD200.

Índice de dor pela pupilometria ( Pupillary Pain Index [PPI] ) : O tamanho das pupilas reflete o balanço entre os sistemas simpático e parassimpático. Atualmente, estão disponíveis aparelhos chamados pupilômetros, que conseguem medir as pupilas de maneira acurada, com precisão de milímetros. Podem ser avaliados o reflexo de dilatação pupilar com estímulos nociceptivos, e o reflexo de constrição pupilar com estímulo luminoso. O grau de dilatação das pupilas, diante de um estímulo doloroso, pode estimar o grau de analgesia fornecido. O PPI é um novo índice, derivado da avaliação dos reflexos pupilares. Em vez de utilizar estímulos nociceptivos, são usados estímulos elétricos de intensidade variável, para avaliar a analgesia durante procedimentos cirúrgicos. O PPI varia de "1" (pouca reatividade pupilar, que significa alto grau de analgesia) até "10" (muita reatividade pupilar, representando baixo nível de analgesia).

Aplicativos para celular: Existem aplicativos disponíveis para celular que visam facilitar a comunicação do paciente com a família e a equipe de saúde. O aplicativo gratuito Patient Communicator, desenvolvido pela Society of Critical Care Medicine, tem versão em português. Esse pode ser baixado no celular do paciente que apresenta limitações para comunicação (ex.: intubação orotraqueal), facilitando sua conversa com os familiares e a equipe multiprofissional.

Abordagem Terapêutica

A compreensão dos mecanismos subjacentes aos diferentes tipos de dor é fundamental para a seleção de tratamentos eficazes. A seguir, são detalhadas as respostas terapêuticas específicas para cada categoria de dor.

Analgesia Multimodal

A analgesia multimodal é uma abordagem que emprega múltiplos agentes analgésicos, cada um com diferentes mecanismos de ação, para proporcionar um controle da dor mais eficaz e reduzir a utilização de opioides. Além disso, são usados anestésicos regionais e intervenções não farmacológicas para melhorar o controle da dor.

Os opioides continuam sendo um pilar para o tratamento da dor na maioria dos ambientes de UTI. No entanto, há diversas preocupações de segurança relacionadas com seu uso, por exemplo: sedação, delirium , depressão respiratória, íleo, imunossupressão e dependência. Assim, um dos focos durante a abordagem da dor deve ser a de "poupar opioides".

São medidas não farmacológicas recomendadas para controle da dor:

Massagem e liberação miofascial;
Musicoterapia;
Compressas de gelo (ex.: antes de retirar drenos de tórax);
Técnicas de relaxamento (ex.: meditação mindfulness, respiração profunda, tai chi, yoga, terapia cognitivo-comportamental).

São medicações recomendadas para redução do uso de opioides:

Dor, em geral: Acetaminofeno, Dipirona, Cetamina em baixas doses;
Dor neuropática: Gabapentina, Carbamazepina, Pregabalina;
Dor relacionada com procedimentos: anti-inflamatório não esteroides (AINEs) - pesar risco versus benefício.

Opções Terapêuticas

Dor nociceptiva:

Exemplos: pós-operatório, procedimentos, trauma musculoesquelético;
Combinação de AINEs, como Ibuprofeno ou Naproxeno, com Acetaminofeno é frequentemente eficaz. Também podem ser utilizados: Cetamina em baixas doses (0,5 mg/kg em bólus seguido de 1-2 microgramas/kg/minuto) e adjuvantes como Pregabalina, Gabapentina e Carbamazepina. Esses medicamentos podem ser complementados por anestesia regional ou bloqueios nervosos periféricos, para proporcionar alívio adicional da dor;
Opioides: indicados para dores de intensidade moderada a severa. Devem ser utilizados com cautela, seguindo uma abordagem escalonada (ex.: opioides fracos, como Tramadol, ou doses baixas de opioides fortes).

Dor neuropática:

Exemplos: herpes-zóster, Guillain-Barré, traumatismo de nervos periféricos;
Associar anticonvulsivantes, como Gabapentina ou Pregabalina, e antidepressivos, como os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs);
Opioides: Tramadol e Metadona atuam na dor neuropática. Evitar demais opioides, por sua eficácia limitada nesse contexto.

Dor miofascial:

Exemplo: contratura muscular;
Prioridade para intervenções não farmacológicas, como fisioterapia e técnicas de liberação miofascial.

Dor crônica:

Exemplo: fibromialgia;
Integrar intervenções farmacológicas (ex.: Gabapentina, Pregabalina, antidepressivos tricíclicos e IRSNs) e não farmacológicas (ex.: terapia cognitivo-comportamental, meditação mindfulness).

Exemplos de Doses

Analgésicos comuns:

Paracetamol (300 mg/3 mL) 500-1.000 mg VO a cada 4-6 horas (dose máxima: 6 g/dia);
Dipirona sódica (500 mg/mL) 500-2.000 mg VO/EV de 6/6 horas (dose máxima: 8 g/dia).

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs):

Ibuprofeno (200 mg/comprimido) 200-800 mg VO até de 6/6 horas;
Diclofenaco (50 mg/comprimido) 100-150 mg/dia VO divididos em 2-3x/dia (dose máxima: 150 mg/dia);
Naproxeno (250 mg/comprimido) 250-500 mg/dose VO de 12/12 horas (dose máxima: 1.500 mg/dia);
Indometacina (25 mg/comprimido) 50-200 mg/dia VO divididos em 2-4x/dia (dose máxima: 200 mg/dia);
Cetoprofeno (100 mg/frasco) 50-100 mg VO/EV de 8/8 horas (dose máxima: 300 mg/dia);
Piroxicam (40 mg/2 mL) 10-20 mg VO/EV de 12/12 ou 24/24 horas (dose máxima: 40 mg/dia);
Celecoxibe [cms-watermark] (100-200 mg/comprimido) 100-200 mg VO de 12/12 horas (dose máxima: 400 mg/dia);
Etoricoxibe (60 mg/comprimido) 60-90 mg VO/EV de 24/24 horas;
Tenoxicam (20 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas (dose máxima: 40 mg/dia);
Nimesulida (100 mg/comprimido) 50-100 mg VO de 12/12 horas;
Meloxicam (15 mg/1,5 mL) 7,5-15 mg VO/IM a cada 12-24 horas. A dose IM não deve exceder 15 mg/dia.

Relaxantes musculares:

Carisoprodol (125 mg/comprimido) 250-350 mg VO de 8/8 horas;
Cloridrato de ciclobenzaprina (5 mg/comprimido) 5 mg VO em 2-4x/dia (dose máxima: 60 mg/dia);
Baclofeno (10 mg/comprimido) 15 mg/dia VO de 8/8 horas (dose máxima: 80 mg/dia).

Opioides:

Fosfato de codeína (30 mg/comprimido) 30-60 mg VO até de 4/4 horas;
Cloridrato de tramadol [cms-watermark] (50 mg) 50-100 mg VO/EV até de 6/6 horas (dose máxima: 400 mg/dia);
Morfina (10 mg/comprimido) dose inicial: 5-10 mg VO de 4/4 horas (dose usual: 15-30 mg VO de 4/4 horas);
Morfina (0,1-10 mg/mL) 2-5 mg EV.

Medicações para dor neuropática:

Amitriptilina (25 mg/comprimido) 65-100 VO mg/dia, por, no mínimo, 3 semanas;
Nortriptilina (10 mg/comprimido) 10-50 mg/dia VO (idosos), com aumento a cada 3-5 dias até 160 mg/dia VO (adultos), ao deitar-se;
Carbamazepina (200 mg/comprimido) 100-200 mg/dia VO até 1.200 mg/dia lentamente;
Gabapentina (300 mg/comprimido) 300-1.800 mg/dia VO em 3 doses (aumento de 300 mg/dia);
Pregabalina (75 mg/comprimido ou 150 mg/comprimido) 75 mg VO 2x/dia.

Autoria

Autoria principal:

Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Plástica);
Gabriela Queiroz (Anestesiologia).

Revisão: Mariana C. S. da Rocha (Anestesiologia). [cms-watermark] [cms-watermark]

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