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Cuidados Pós-PCR

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    Objetivos: [cms-watermark]
  • Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o retorno da circulação espontânea (RCE); [cms-watermark]
  • Transportar/transferir para um hospital apropriado com unidade de tratamento intensivo (UTI) e completo sistema de tratamento pós-parada cardiorrespiratória (pós-PCR); [cms-watermark]
  • Identificar e tratar as causas de parada cardiorrespiratória (PCR), sendo a síndrome coronariana aguda (SCA) a principal causa extra-hospitalar;
  • Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Isso inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Controlar a temperatura com o objetivo de reduzir mortalidade e melhorar desfechos neurológicos;
  • Caso o paciente apresente critérios de morte encefálica, considerar como potencial doador de órgãos, mantendo os cuidados adequados.

Se a causa não for identificada durante a PCR, a avaliação inicial do paciente no pós-PCR deve tentar identificá-la, com busca de informações com base na história e no exame físico. [cms-watermark]

As principais causas de PCR extra-hospitalar são: síndrome coronariana aguda, cardiomiopatias e arritmias. O foco deve ser direcionado à história e ao exame físico na busca de informações que possam corroborar ou afastar esses diagnósticos. [cms-watermark]

Outras causas a serem procuradas são as reversíveis (5H e 5T): hipóxia, hipovolemia, acidose (H+), hiper ou hipocalemia, hipotermia, trombose coronária (SCA), trombose pulmonar (TEP), pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, intoxicações.

    A via aérea deve ser avaliada prontamente:
  • Caso paciente esteja intubado, realizar ausculta e checar parâmetros de saturação e capnografia para ajuste ventilatório, com metas de PaCO 2 35-45 mmHg e saturação de O 2 92-98%;
  • Caso paciente esteja em ventilação espontânea, obter via aérea avançada por intubação orotraqueal se rebaixamento de nível de consciência (Glasgow ≤ 8) ou sinais de insuficiência respiratória.
    Avaliação hemodinâmica: deve-se avaliar pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC), realizar ausculta cardíaca e pulmonar (buscando sinais de congestão):
  • Caso paciente apresente hipotensão e ausência de congestão, administrar cristaloides (SF ou Ringer lactato), com o objetivo de débito urinário > 1 mL/kg/hora;
  • Caso paciente apresente hipotensão e congestão, administrar vasopressor (Norepinefrina) e/ou inotrópico (Dobutamina);
  • Meta de PA sistólica > 90 mmHg e PA média > 65 mmHg.

Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações deve ser realizado em todo paciente assim que houver RCE. Caso haja evidência de supra de ST, o paciente deve ser encaminhado para cineangiocoronariografia precoce, independentemente de estar comatoso ou não.

Manter jejum e, assim que paciente estiver estável, com trânsito intestinal e ausência de contraindicações, iniciar dieta oral, se extubado, ou enteral contínua por sonda enteral.

A sedação está indicada, caso o paciente apresente má adaptação a ventilação, agitação ou tremores.

    A avaliação neurológica deve ser realizada de forma precoce, pois lesões focais e assimetria na força muscular podem indicar lesão neurológica estrutural, que deve ser investigada:
  • O exame neurológico tem valor prognóstico após 72 horas do RCE. Em pacientes submetidos a hipotermia, o tempo é de 5 dias;
  • Para realizar o exame, deve-se suspender temporariamente sedação e bloqueadores neuromusculares;
  • Avaliam-se os reflexos de tronco, principalmente pupilar e corneano e a presença de mioclonias;
  • Anticonvulsivantes não estão indicados de rotina;
  • Tomografia de crânio deve ser realizada nas primeiras 24 horas e ressonância magnética entre 2º e 7º dias;
  • Eletroencefalograma está indicado em pacientes que permanecem comatosos, se disponível.

Não há evidência favorável ao uso de drogas antiarrítmicas profiláticas na PCR.

    Monitorização na síndrome pós-PCR:
  • Monitor cardíaco;
  • Pressão arterial invasiva e pressão venosa central;
  • Oximetria de pulso;
  • SvCO 2 ;
  • Eletrocardiograma (12 derivações);
  • Radiografia de tórax;
  • Exames de sangue: lactato, glicemia, eletrólitos, hemograma e gasometria arterial, troponina;
  • Monitorização hemodinâmica (se disponível): ecocardiografia e medidas de débito cardíaco;
  • Monitorização neurológica (conforme indicação): eletroencefalograma, tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética de crânio;
  • Meta de glicemia capilar: 140-180 mg/dL. Alterações glicêmicas também têm relação com pior prognóstico. [cms-watermark]

A angiografia coronária deve ser realizada de modo precoce em pacientes com supradesnivelamento de ST (SST) no eletrocardiograma. [cms-watermark]

Também deve ser considerada em pacientes com suspeita de SCAs instáveis hemodinâmica ou eletricamente, mesmo sem SST, independentemente de estarem comatosos. [cms-watermark]

Pacientes com suspeita de PCR por SCAs, estáveis, sem alterações isquêmicas no ECG, podem ser considerados para coronariografia precoce, porém estudos recentes não têm mostrado benefício com esta estratégia. [cms-watermark]

  • Propofol (10 mg/mL) 50 mL, puro: 0,5-5 mg/kg/hora, EV em BI, titulados pela resposta clínica; [cms-watermark]
  • Fentanila (50 microgramas/mL) 50 mL, puro: 0,5-5 microgramas/kg/hora em BI; [cms-watermark]
  • Midazolam (5 mg/mL) 50 mL, diluir em 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%, concentração: 1 mg/mL. Administrar 20-600 microgramas/kg/hora em BI.

O controle direcionado de temperatura (CDT), com temperatura central-alvo entre 32-36 °C, está indicado para todos os pacientes com RCE que estejam comatosos. [cms-watermark]

Pacientes com instabilidade hemodinâmica talvez se beneficiem de um alvo maior, como 35-36 °C, enquanto pacientes com crises convulsivas podem se beneficiar de alvos menores. O importante é definir o alvo e manter por 24 horas, sem variações importantes do valor. [cms-watermark]

O paciente deve ser resfriado e a temperatura mantida constante por, pelo menos, 24 horas. Após, o paciente deve ser reaquecido a uma velocidade de 0,25 °C/hora até 36 °C (geralmente em torno de 8-12 horas).

É importante que o serviço tenha um protocolo estabelecido para uso do CDT, com normatização da temperatura-alvo, exames de controle e parâmetros de segurança.

    Contraindicações: [cms-watermark]
  • Coma secundário a outra causa (ex.: drogas, trauma, acidente vascular encefálico); [cms-watermark]
  • Gravidez; [cms-watermark]
  • Coagulopatia; [cms-watermark]
  • Hipotensão arterial após administração de volume; [cms-watermark]
  • Arritmias graves; [cms-watermark]
  • Doenças em cuidados de fim de vida. [cms-watermark]

Métodos de resfriamento não invasivos incluem cobertores de resfriamento e circulação de água gelada. [cms-watermark]

Com a intenção de evitar tremores ( shivering ) e o aumento da temperatura, pode-se utilizar Dipirona, Petidina (atenção aos pacientes renais crônicos) e, quando necessário, bloqueadores neuromusculares, como o Cisatracúrio. [cms-watermark]

Associar o monitoramento por eletroencefalograma (risco de convulsão mascarada com uso de bloqueadores neuromusculares). [cms-watermark]

As principais complicações do controle direcionado de temperatura são infecções, coagulopatia (sangramento), diurese exacerbada levando a hipovolemia e distúrbios de eletrólitos. [cms-watermark]

Não é recomendado a utilização de anticonvulsivantes de maneira profilática, porém nos casos em que crises forem presenciadas clínica ou eletroencefalograficamente, recomenda-se o uso de Levetiracetam ou Ácido valproico como primeira escolha de fármacos antiepilépticos por via endovenosa.

  • Cobrir mãos e pés com toalhas secas; [cms-watermark]
  • Aplicar gelo nas axilas e virilhas e, eventualmente, lençóis molhados no corpo; [cms-watermark]
  • Utilizar ventilação com ar frio; suspender o aquecimento do circuito de umidificação do respirador; [cms-watermark]
  • Usar antitérmicos; [cms-watermark]
  • Controlar glicemia capilar; [cms-watermark]
  • Efetuar passagem de sonda nasoenteral e vesical. [cms-watermark]
    Autorias principais:
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
  • Maikel Ramthun (Clínica Médica, Nefrologia e Medicina Intensiva).
    Equipe adjunta:
  • Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
  • Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
  • Mariane Savio (Coloproctologia);
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
  • Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
  • Mateus Streva (Cirurgia Vascular);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA);
  • Ester Martins Ribeiro (Clínica Médica e Nefrologia);
  • Guilherme Tafuri Marcondes (Nefrologia e Medicina Intensiva).

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