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Cuidados Peroperatórios Gerais em Cirurgias Eletivas

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    Medicamentos geralmente mantidos:
  • Estatinas;
  • Beta-bloqueadores;
  • Anti-hipertensivos orais (IECA e BRA considerar individualmente suspender na manhã da cirurgia por risco de hipotensão intraoperatória refratária).
  • Medicações para manejo do hipo e hipertireoidismo - Recomendação é que o paciente encontre-se em estado eutireoidiano no momento da cirurgia.
  • Psicotrópicos/anticonvulsivantes/antidepressivos;
  • Drogas pulmonares inalatórias (broncodilatadores);
  • Levotiroxina e antitireoidianos (metimazol propiltiouracil);
  • Imunossupressores (avaliação individual).

O que fazer com as medicações do paciente que será submetido à cirurgia não cardíaca?

    Medicações a serem suspensas:
  • Estrogênios, tamoxifeno, ACO e agentes antiosteoporose: suspender 4 semanas antes;
  • Antiagregantes plaquetários:
    • AAS: Em pacientes usuários. [cms-watermark]
  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): 1 a 3 dias antes;
  • Cumarínico: 5 dias antes (liberar cirurgia com INR 1,4 ou menor);
  • Heparina não fracionada: suspender 4 horas antes para intravenosa e 8 a 10 horas antes para subcutânea (2 a 3 vezes ao dia);
  • Heparina de baixo peso molecular: suspender, no mínimo, 12 horas antes do procedimento se profilática e 24 horas antes se terapêutica;
  • Novos anticoagulantes orais (NOACs):
    • Dabigatrana (Pradaxa®) : 1 a 2 dias antes (ClCr ≥ 50 mL/min) ou 3 a 5 dias (ClCr < 50 mL/min), considerando tempos maiores em caso de cirurgia maior, anestesia do neuroeixo;
    • Rivaroxabana (Xarelto®) : 2 a 3 dias antes (dosagem do fator anti-Xa em casos selecionados);
    • Apixabana (Eliquis®) : 2 a 3 dias antes;
  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): 1 a 3 dias antes;
  • IMAO: mínimo 3 dias;
  • Antidiabético oral: não tomar no dia da cirurgia e substituir por insulina no dia anterior à cirurgia;
  • Diuréticos, IECA e BRA: não tomar na manhã da cirurgia (risco de desidratação e hipotensão intraoperatória refratária);
    • Clorpropamida : suspender 48 horas antes;
  • Antirretrovirais: não tomar no dia da cirurgia.
    Medicamentos fitoterápicos:
  • Ginseng: suspender 7 dias antes;
  • Valeriana: sem dados;
  • Alho: suspender uso 7 dias antes;
  • Ginkgo-biloba: suspender 36 horas antes;
  • Kava ( Piper methysticum ): suspender 24 horas antes;
  • Equinácea ( Echinacea pupurea ): sem dados;
  • Ephedra: suspender 24 horas antes;
  • Erva-de-são-joão: suspender 5 dias antes.
    Rever avaliação clínica adicional:
  • Avaliação clínica pré-operatória;
  • Avaliação pré-anestésica.
  • Objetivo é prevenir complicações pulmonares relacionadas à aspiração de conteúdo gástrico durante a indução anestésica;
  • Manter o jejum para sólidos de 6 a 8 horas no pré-operatório;
  • Prescrever maltodextrina a 12% 200 mL de 2 a 6 horas antes da cirurgia, ou maltodextrina com proteínas 6 horas antes e novamente 2 a 3 horas antes da cirurgia (objetivos: reduzir a sede, menor irritabilidade, aumento do pH gástrico, redução da resposta catabólica, redução da resistência insulínica);
  • Exceções são pacientes obesos mórbidos, refluxo gastroesofágico relevante, obstrução intestinal ou esvaziamento gástrico retardado (gastroparesia, estenose pilórica).
Produto ingerido Tempo mínimo de jejum
Líquidos claros (chá, água, sucos em resíduos) 2h
Leite materno 4h
Fórmula infantil 6h
Leite não materno 6h
Dieta leve 6h
Alimentos fritos, gordurosos ou carne 8h
  • Garantir melhor condição nutricional pré-operatória;
  • Banho pré-operatório para reduzir a carga bacteriana cutânea particularmente do sítio cirúrgico previamente ao procedimento. Estudos demonstraram que o uso de sabão comum ou soluções antissépticas apresentaram o mesmo efeito na prevenção da infecção de sítio cirúrgico (ISC);
  • Descolonização de pacientes sabidamente colonizados por S. aureus nas fossas nasais, identificados por triagem bacteriológica na admissão hospitalar: indicação principalmente em cirurgias cardiotorácicas e ortopédicas:
    • Mupirocina 2% : 2x/dia por 5 dias com ou sem associação ao banho com gluconato de clorexidina.
    Monitoração:
  • Controle dos sinais vitais regular (frequência a depender do porte do procedimento, localização do paciente - UTI/enfermaria, complicações cirúrgicas);
  • Atentar para controle glicêmico, evitando disglicemias;
  • Pressão arterial: caso o paciente tenha tido uma perda volêmica importante no peroperatório, considerar suspensão temporária dos anti-hipertensivos;
  • Atentar para a curva térmica do paciente, com cuidados para febre pós-operatória.
    Hidratação:
  • Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de cirurgias extraperitoneais não complicadas;
  • Retirar hidratação venosa em, no máximo, 6 horas após cirurgias abdominais de médio porte, salvo exceções;
  • Reiniciar precocemente dieta oral ou enteral, quando possível, com a finalidade de reduzir a hiper-hidratação venosa;
  • Quando necessária hidratação venosa pós-operatória, evitar ultrapassar 30 mL/kg em 24 horas, exceto em necessidades extras.
    Analgesia:
  • Deve-se objetivar o controle analgésico satisfatório, permitindo que o paciente evolua adequadamente, impedindo imobilidade, atelectasias, trombose venosa, disfunção gastrointestinal;
  • Deve-se sempre acreditar na dor do paciente, afinal esta é subjetiva;
  • Conforme o porte cirúrgico, via de acesso, modalidade cirúrgica;
  • Escalas numéricas ou analíticas de dor podem servir de métodos adjuvantes para o melhor controle álgico;
  • Uso de opioides sistêmicos deve ser desestimulado em decorrência de seu perfil de paraefeitos (depressão respiratória, retenção urinária, náuseas, vômitos e íleo pós-operatório prolongado), além de risco de sedação do paciente;
  • Idealmente regular nos primeiros dias de pós-operatório, com auxílio de medicamentos de resgate, havendo posterior redução com o progresso dos dias;
  • De preferência, realizada com diversas classes de medicamentos (multimodal) com efeitos sinérgicos, incluindo dipirona, AINEs e até antidepressivos/anticonvulsivantes.
  • Analgesia segundo a escala de dor da OMS:
    • Leve : Analgésico + AINE (oral/parenteral), coadjuvante (relaxante muscular, ansiolítico);
    • Moderada : Analgésico + AINE, opioide fraco (tramadol, codeína, nalbufina);
    • Intensa : Opioide potente (morfina, metadona, fentanil, oxicodona).
    Drenos/Cateteres:
  • Mensuração do débito, com frequência variável conforme o volume debitado;
  • Atenção ao aspecto e odor da secreção;
  • Drenos com vácuo (ex.: Blake), importante manter o mesmo vazio, para que o vácuo se faça adequadamente;
  • Dreno abdominal não previne a formação de coleção abdominal e não garante sua plena drenagem;
  • Drenos não reduzem complicações em cirurgias gástricas, hepáticas, do cólon, do reto e apendicectomia (independentemente da fase da apendicite);
  • No geral, é indicada a retirada precoce de cateteres, evitando-se complicações infecciosas.
    Função gastrointestinal e realimentação pós-operatória:
  • Íleo pós-operatório (insuficiência da motilidade gastrointestinal) é variável para cada seguimento:
    • Estômago: 24 horas;
    • Delgado: 5 a 7 horas;
    • Cólon direito: 24 a 48 horas;
    • Cólon esquerdo: 36 a 60 horas.
  • Realimentação precoce pode ser realizada sem riscos e com potenciais benefícios (alta precoce, menor taxa de complicações infecciosas, diminuição de custos);
  • Jejum prolongado leva à atrofia de mucosa intestinal com risco de translocação bacteriana;
  • Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais, deve-se oferecer dieta oral líquida após 6 a 12 horas da cirurgia, conforme aceitação;
  • Em cirurgias com anastomoses gastrointestinais, enteroentéricas, enterocólica ou colorretal, a dieta líquida deve iniciar precocemente no primeiro dia pós-operatório, conforme aceitação do paciente e ausência de vômitos;
  • Em anastomoses esofágicas, a dieta pode ser reintroduzida precocemente por jejunostomia ou sonda nasoentérica.
    Prevenção de náuseas e vômitos:
  • Náuseas e vômitos retardam a realimentação do paciente, abalam sua confiança e aumentam a necessidade de hidratação venosa;
  • Complicação comum em recuperação de anestesia.
    Fatores de risco:
  • Sexo feminino, não tabagista, antecedente de náuseas/vômitos em cirurgias prévias;
  • Anestésicos inalatórios, N2O, opioides endovenosos, hipotensão na indução anestésica, analgesia ineficaz;
  • Jejum pré-operatório prolongado, cirurgia > 30 minutos, videolaparoscopia, neurocirurgia, cirurgia plástica, laparotomia.
    Escala de Apfel para risco:
  • Baixo (0-1): Sem profilaxia;
  • Moderado (2): Uso profilático de antiemético (1 a 2);
  • Elevado (3-4): Uso profilático de antiemético (2 ou 3 de classes diferentes);
  • Pacientes com potencial morbidade relacionada: Deiscência de sutura, rotura esofágica, formação de hematoma, pneumonia aspirativa.
Fator de risco Pontos
Sexo feminino 1
Não tabagista 1
Antecedente de náuseas e vômitos 1
Uso de opioides 1
    Mobilização e fisioterapia:
  • Antes mesmo da cirurgia, informar ao paciente a necessidade de mobilização precoce no pós-operatório, como forma importante de recuperação pós-cirúrgica;
  • Estimular a deambulação precoce, se possível no mesmo dia da cirurgia (2 horas fora do leito no mesmo dia e 6 horas nos dias subsequentes);
  • Se a cirurgia permitir, iniciar exercícios respiratórios no primeiro dia pós-operatório;
  • Importante atuação da equipe multidisciplinar envolvendo o fisioterapeuta, bem como cuidado com adequada analgesia;
  • A retirada precoce de dispositivos invasivos auxilia na deambulação;
  • Deambulação precoce previne/minimiza: pneumonia, atelectasia, trombose venosa, embolia pulmonar, íleo, perda de massa magra, catabolismo, atrofia muscular, resistência à insulina e hiperglicemia.
    Profilaxia antitrombótica:
  • Considerar o uso de escores de risco como o Caprini Risk Assessment Model ou Rogers score;
  • Profilaxia mecânica inclui o uso de meias elásticas, compressão pneumática intermitente e deambulação precoce;
  • Nem todo paciente possui indicação de profilaxia farmacológica, a depender do porte cirúrgico, bem como condições do próprio indivíduo que predisponham a maior risco;
  • Início ou reintrodução de profilaxia farmacológica é dependente do grau de perda sanguínea durante o procedimento cirúrgico ou manutenção no pós-operatório imediato;
  • Para a maioria dos pacientes nos quais a tromboprofilaxia é indicada e o risco de sangramento é baixo, o início de gentes farmacológicos deve, idealmente, ser dentro de 2 a 12 horas antes da cirurgia.
  • Guidelines (CHEST, 2012):
    • Muito baixo risco (Caprini 0, Roger < 7): Deambulação precoce;
    • Baixo risco (Caprini 1-2, Roger 7-1): Profilaxia mecânica;
    • Moderado risco (Caprini 3-4, Roger >10): Baixo risco sangramento - compressão pneumática intermitente (CPI) ou heparina não fracionada em baixa dose (HNF)/heparina de baixo peso molecular (HBPM); alto risco sangramento - CPI;
    • Alto risco (Caprini ≥ 5): Baixo risco sangramento - meia elástica/CPI + HNF/HBPM; alto risco de sangramento - CPI até que o risco de sangramento reduza e a tromboprofilaxia farmacológica possa ser iniciada;
    • Alto risco, mas com contraindicações a HBPM/HNF: Baixo risco sangramento - baixa dose AAS/fondaparinux ou CPI; alto risco sangramento - CPI até que o risco de sangramento reduza e a tromboprofilaxia farmacológica possa ser iniciada;
    • Cirurgia oncológica (abdominal/pélvica): Considerar profilaxia farmacológica estendida 4 semanas com HBPM.
    Curativos:
  • Troca diária dos curativos, com limpeza com soro fisiológico, álcool 70% e colocação de gases e cobertura com fita microporosa ou atadura;
  • Planejar uso do curativo por pelo menos até 72 horas, mantendo-o limpo e seco; A ferida operatória poderá ficar sem curativo após permanecer limpa e seca;
  • Considerar, nesse caso, as individualidades de cada cirurgia, ferimentos com secreção, seroma ou outras complicações de sítio cirúrgico deverão ter curativo individualizado de acordo com cada caso.
    Reconciliação medicamentosa:
  • Sempre que possível, avaliar a possibilidade de reintrodução dos medicamentos de uso rotineiro do paciente.
    Profilaxia de d elirium :
  • Quadro muito comum em pós-operatório de idosos (9% cirurgias eletivas não cardíacas);
  • Associado com maior morbimortalidade pós-operatória;
  • Identificar precocemente fatores de risco: demência, etilismo, privação de sono, anemia, hipóxia, desnutrição, baixo status funcional, desequilíbrio hidroeletrolítico, imobilização, depressão, > 70 anos, polifarmácia, uso de drenos e cateteres, desidratação, comorbidades graves, distúrbios do comportamento e cognitivos, mau controle álgico, alterações visuais e auditivas.
  • Medidas :
    • Uso de órteses prévias;
    • Correção hidroeletrolítica;
    • Deambulação;
    • Rápida desospitalização e alta;
    • Uso de óculos, aparelhos auditivos;
    • Presença de familiares;
    • Frequente orientação espacial e temporal do paciente.
    Autorias principais:
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Plástica);
  • Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Revisão: Rodrigo de Brito (Cirurgia Vascular).

Douketis JD, Mithoowani S. Prevention of venous thromboembolic disease in adult nonorthopedic surgical patients. Fev, 2023.

Garcez JS, Souza LCB, Novais Neta MB, et al. Principais recomendações em cuidados pré-operatórios. Rev Med UFC. 2019;59(1):53-60.

Abhishek A, Manek M. Interruption and Reversal of Direct Oral Anticoagulants in Preprocedural and Acute Settings. J Am Board Fam Med. 2018;31(5):817-27.

WHO. Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. 2018.

Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-91.

Principles of Preoperative and Operative Surgery. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston Textbook of Surgery, the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.

Nascimento JEA. ACERTO, Acelerando a recuperação total pós-operatória. 3a ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2016.

Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-277S