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ECMO Veno-venosa

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Definição: A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, do inglês Extracorporeal Membrane Oxygenation) é caracterizada pela oxigenação e remoção do gás carbônico (CO 2 ) através da passagem do sangue por um circuito extracorpóreo.

  • Em pacientes com hipercapnia refratária ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave com hipoxemia, as taxas de mortalidade variam de 45-90%, dependendo da definição de refratariedade;
  • Atualmente, a circulação extracorpórea como suporte respiratório é uma modalidade de resgate, com uso restrito às situações de hipoxemia refratária ou quando existe risco do suporte ventilatório necessário agravar a lesão pulmonar (ex.: elevadas pressões de platô);
  • O principal objetivo dessa terapia é manter a troca respiratória (oxigenação e ventilação) do paciente, possibilitando uma ventilação mecânica (VM) protetora/ ultraprotetora, de forma a fornecer tempo hábil para a recuperação pulmonar da causa base da insuficiência respiratória.
  • Na ECMO veno-venosa (VV), habitualmente, o sangue é drenado da veia cava inferior do paciente através de uma cânula de drenagem e passa por meio da membrana de oxigenação, na qual ocorre a troca de oxigênio e gás carbônico. Em seguida, através da cânula de devolução, o sangue retorna próximo ao átrio direito, onde se mistura com o fluxo venoso sistêmico. Essa mistura de sangue passa pelos pulmões, onde realizará nova troca gasosa e retorna para as câmaras cardíacas esquerdas;
  • Para realizar o transporte de sangue pela ECMO utilizamos uma bomba centrífuga acoplada ao sistema, sendo necessário o ajuste das rotações por minuto (RPM) da ECMO e, por consequência, o fluxo de sangue. Além disso, deve-se ajustar o fluxo de gás ( sweep ), que passará através da membrana de oxigenação para ajustar a retirada de CO 2 sanguíneo;
  • O oxigenador promove trocas gasosas pelo princípio da difusão. O gás "fresco", rico em oxigênio e sem CO 2 , atravessa uma membrana respiratória (polimetilpenteno) em contrafluxo ao fluxo de sangue venoso. A remoção de CO 2 do sangue é extremamente eficaz (16-20 vezes mais eficaz que a difusão de oxigênio), dependendo principalmente do fluxo de gás pela membrana ( sweep ), além do fluxo sanguíneo. No entanto, a transferência de oxigênio é mais complicada, pois depende do fluxo sanguíneo e da capacidade total de transporte de oxigênio do sangue (determinada pela hemoglobina). De uma forma simplificada, ao aumentarmos o fluxo de sangue pela ECMO aumentamos a sua oxigenação.
  • Cânula venosa (drenagem);
  • Cânula arterial (devolução);
  • Bomba centrífuga;
  • Hand crank (bomba manual);
  • Membrana de oxigenação extracorpórea;
  • Console;
  • Aquecedor;
  • Blender (FiO 2 da membrana de oxigenação);
  • Fluxômetro (ajuste de sweep ).
    ECMO veno-venosa (suporte respiratório) (figura 1):
  • Preferimos a configuração veno-venosa para suporte respiratório. Nela, o oxigenador está em série com os pulmões nativos. Dessa forma, a função residual dos pulmões permanece importante para a oxigenação sistêmica.
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Ilustração: Julia Fragale
    ECMO veno-arterial (suporte circulatório e respiratório) (figura 2):
  • Nesta configuração o oxigenador está em paralelo com pulmões, fornecendo suporte respiratório e circulatório para o paciente.
Texto alternativo para a imagem Figura 2. Ilustração: Julia Fragale
  • Ajustar RPM e fluxo de sangue para SatO 2 > 85%;
  • Ajustar fluxo de sweep para um pH > 7.3 e normocapnia;
  • Ventilação mecânica protetora/ ultraprotetora:
    • Modo PCV ou VCV;
    • VC 3-6 mL/kg com pressão de platô < 20-25 cmH 2 O;
    • PEEP: 10-15 cmH 2 O;
    • FR: 10-15 rpm;
    • FiO2: 30% ou a menor necessária.
  • Anticoagulação: é necessária para evitar a formação de coágulos no sistema de ECMO, além de prevenir a trombose vascular nos locais de inserção das cânulas, evitando, assim, uma disfunção do oxigenador, hemólise, e embolia pulmonar;
  • Checklist do circuito em vários momentos do plantão para detecção precoce de complicações e ajuste de suporte.
    Pacientes com SDRA com < 7 dias de ventilação mecânica otimizada (FiO 2 > 80% , VC 6 mL/kg, PEEP > 10 cmH 2 O) e um dos seguintes critérios:
  • Relação PaO 2 / FiO 2 < 50, por > 3 horas;
  • Relação PaO 2 / FiO 2 < 80, por > 6 horas; [cms-watermark]
  • pH < 7,25 + PaCO 2 > 60 mmHg, por > 6 horas;
  • Quadro refratário a outras terapias de resgate, como bloqueador neuromuscular e posição prona.
    Absoluta:
  • A única contraindicação absoluta para não iniciar a ECMO é quando não há expectativa de recuperação do paciente (pulmonar e/ou sistêmica) e não há um plano viável para decanulação. Isso pode ocorrer devido à gravidade da doença de base (ex.: neoplasia pulmonar metastática, fibrose pulmonar irreversível) ou por disfunção de múltiplos órgãos instalada (choque séptico refratário).
    Relativas:
  • Hemorragia ou lesão irreversível do sistema nervoso central;
  • Hemorragia sistêmica não controlada;
  • Contraindicação à anticoagulação;
  • Imunossupressão;
  • Idade avançada (idade não definida, podendo ser considerado o conceito de fragilidade);
  • Ventilação mecânica por mais de 7 dias com pressão de platô > 30 cmH 2 O e FiO 2 > 90%.

Podemos utilizar o Respiratory ECMO Survival Prediction (RESP) Score para obter informações prognósticas que podem ser usadas para ajudar na seleção de pacientes. Este escore é facilmente acessível pela internet no website do RESP Score .

  • Hemorragia;
  • Trombose do circuito e das cânulas;
  • Disfunção do oxigenador;
  • Chicoteamento da cânula venosa e queda do fluxo de sangue;
  • Embolia aérea (circuito venoso pré-bomba centrífuga tem pressão negativa facilitando entrada de ar);
  • Decanulação acidental;
  • Falha de bomba (ex.: queda de energia).

Autoria principal: Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva).

Revisão: Vinicius Zofoli (Medicina Intensiva).

    Equipe adjunta:
  • Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva).

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