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Evolução no CTI

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  • A evolução de CTI deve ser concisa e dedicada a relatar de maneira objetiva, categórica e precisa mudanças de parâmetros objetivos e subjetivos da terapia intensiva;
  • Todo esse cuidado visa nada menos do que a determinação do prognóstico e tomada de condutas minimamente detalhadas e que, em geral, são ajustadas diariamente durante o round (momento no qual os médicos plantonistas se reúnem com os médicos da rotina e o restante da equipe multiprofissional, a fim de se debater o estado diário do paciente, as programações e condutas);
  • O paciente é avaliado pelo menos duas vezes por dia, uma vez pela manhã e uma revisão noturna. Soma-se a isso a análise de exames complementares e laboratoriais, bem como visita de médicos assistentes e especialistas;
  • Uma evolução bem-feita deve ser estimulada porque favorece a passagem de plantão e a compreensão dos casos, tanto pelo médico diarista quanto do plantonista;
  • Vale ressaltar que o registro médico adequado em evolução é fundamental para fins de faturamento hospitalar (descrição de procedimentos, registro da visita médica) assim como, em casos de eventual judicialização, torna-se uma importante fonte de informações.
    Avaliar necessidade de:
  • Aplicação do ACLS;
  • Via aérea avançada;
  • Acesso venoso profundo;
  • Drenagens em geral;
  • Protocolo pós-reversão de PCR;
  • Protocolo para sepse;
  • Reversão de arritmia;
  • Reversão de choque e hipotermia;
  • Reversão de distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico;
  • Reversão de qualquer estado de urgência;
  • Hemodiálise;
  • Avaliação por especialista clínico ou cirúrgico;
  • Cateter vesical de demora e sonda nasoenteral ou nasogástrica.

A internação em CTI deve ser realizada de maneira similar a uma internação de enfermaria, mantendo, é claro, suas peculiaridades. Muitas vezes a anamnese é colhida diretamente com familiares por impossibilidade de comunicação com o paciente. Deve-se manter a ideia de uma escrita objetiva e prática.

    Pontos fundamentais:
  • HDA;
  • Comorbidades, intervenções médicas e internações recentes;
  • Medicações em uso;
  • Exame físico completo;
  • Inventário de lesões, cicatrizes, acessos, sondas, cateteres, via aérea avançada ou o que mais houver de importante e vindo com o paciente;
  • Transcrição de exames complementares recentes e que se relacionem ao caso;
  • Solicitação de rotina laboratorial de acordo com o CTI, incluindo coleta de culturas;
  • Solicitação de exames laboratoriais de acordo com a patologia;
  • Solicitação de eletrocardiograma, para ter como base em caso de intercorrência ou a qualquer outra modificação do mesmo;
  • Solicitação de exames complementares necessários.
    Escore prognósticos na admissão:
  • SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment );
  • APACHE II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II );
  • LODS ( Logistic Organ Dysfunction System ).
    Na prescrição, atentar para:
  • Suspender as medicações anti-hipertensivas (se necessário), avaliar o estado hemodinâmico do paciente e aplicar as medicações de uso comum do CTI;
  • Suspender antidiabéticos orais e iniciar protocolo de controle glicêmico adequado;
  • Suspender outras medicações que não possuam necessidade de uso contínuo, que possam ser ajustadas de acordo com o estado do paciente, que possam trazer risco ao paciente ou ao uso de outras medicações, ou que possuam protocolo próprio do CTI (ex.: nebulização);
  • Reavaliar antibioticoterapia, caso esteja em uso;
  • Possibilidade de suporte nutricional e via de administração;
  • Se mantiver sem suporte nutricional, deve-se avaliar infusão de solução glicosada EV;
  • Verificar estado de hidratação com atenção;
  • Necessidade de proteção gástrica com inibidor da bomba de próton;
  • Anticoagulação ou compressor pneumático;
  • Uma excelente forma de checar os principais itens da prescrição básica no CTI é lembrar do mnemônico FAST HUG.

Cabeçalho

  • Data e hora;
  • Nome do paciente, sexo e idade;
  • Número de dias internado no hospital e número de dias internado no CTI (ex.: D17 de Internação Hospitalar e D15 de CTI). Caso o paciente tenha vindo direto para a terapia intensiva, opta-se por escrever apenas o número de dias de terapia intensiva;
  • Iniciar lista de problemas do paciente com diagnósticos e hipóteses diagnósticas: essa lista deve ser ordenada de acordo com a importância e gravidade dos problemas. Pode-se optar por colocar resultados de exames complementares que auxiliaram para os diagnósticos junto ou colocar em um novo local à parte;
  • Antibioticoterapia ou outra medicação com duração limitada em dias. Sempre colocar o dia no qual se encontra e quantos dias ainda remanescentes (ex.: D5/14);
  • Em relação aos antibióticos, importante também registrar a data de início da terapia, mitigando erros na contagem dos dias atuais. Além disso, vale a pena também registrar os exames microbiológicos que embasam tal terapia, caso o paciente possua isolamento de germes;
  • Sondas (vesical, nasoenteral, orogástrica, entre outras), cateteres (acesso venoso periférico e profundo, pressão arterial média invasiva, Swan-Ganz, entre outros), drenos e via aérea avançada (tubo orotraqueal, traqueostomia ou outras canulações), informando a localização e o número de dias. Importante também relatar no prontuário, no dia da passagem de qualquer um desses, a indicação e como foi o procedimento.

Relato das Últimas 24 Horas pela Enfermagem

  • Solicitar a evolução da enfermagem junto com as anotações dos parâmetros de monitorização;
  • Conferir parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca e pressão arterial), frequência respiratória e temperatura corporal, anotando o intervalo de variação e atentando para episódios ou tendências de instabilidade;
  • Conferir volume de líquidos administrados e infusões;
  • Conferir diurese do paciente e calcular débito urinário em mL/kg/hora e atentar para redução do débito urinário;
  • Pacientes em hemodiálise: conferir ultrafiltração realizada;
  • Conferir débito de drenos;
  • Balanço hídrico: calcular com base nos volumes administrados subtraídos os volumes debitados (diurese, hemodiálise e drenos) e as perdas insensíveis;
  • Conferir medidas da glicemia capilar, atentando para disglicemias;
  • Conferir evacuações realizadas pelo paciente avaliando volume, consistência e frequência;
  • Rever relato evolutivo da enfermagem em busca de possíveis intercorrências.

Infusões ( D rippings )

  • Conferir e relatar infusões contínuas que estejam sendo administradas;
  • Conferir a diluição de cada droga;
  • Optar sempre pelo relato com a unidade de administração micrograma/kg/minuto.

Ventilação Mecânica

  • Conferir posicionamento do tubo (2 cm acima da carina na radiografia);
  • Conferir se o cuff (balonete) está insuflado corretamente (17-23 mmHg);
  • Relatar os principais parâmetros:
    • Modo ventilatório (e seu parâmetro principal, ex.: volume corrente, pressão de suporte, entre outras);
    • PEEP, frequência respiratória, volume minuto e pressão de Platô e Pico;
    • Fração inspirada de O 2 e a relação P/F (PaO 2 /FiO 2 ).

Gasometria Arterial

    Relatar os principais parâmetros:
  • pH: 7,35 a 7,45;
  • PO 2 : 80 a 100 mmHg; PCO 2 : 35 a 45 mmHg;
  • BE: -2 a +2;
  • HCO 3 -: 22 a 28 mEq/L;
  • SatO 2 : > 95%;
  • Atentar para distúrbios ácido-básico.

Exame Físico

O exame físico do paciente em terapia intensiva deve ser detalhado e direcionado.

    Sinais vitais:
  • Pressão arterial;
  • Frequência respiratória;
  • Frequência cardíaca;
  • Temperatura axilar;
  • Saturação de O 2 de pulso;
  • Dor (aplicar a escala visual e analógica).
    Estado geral:
  • Estado mental, orientação tempo-espaço e interação do paciente, verificar possíveis estados confusionais;
  • Relatar o uso de sedativos, aplicar as escala de RAAS e Glasgow;
  • Relatar possíveis queixas do paciente.
    Verificar estado geral do sistema respiratório do paciente:
  • Via aérea avançada ou não;
  • Ar ambiente, macronebulização ou cateter nasal de O 2 ;
  • Confortável ou em esforço respiratório.
    Verificar estado geral do sistema cardiovascular:
  • Taquicárdico, normocárdico ou bradicárdico;
  • Apresenta instabilidade hemodinâmica ou não;
  • Calcular, principalmente para coronariopatas, o duplo produto (FC x PA).
    Avaliar a presença de:
  • Cianose;
  • Icterícia;
  • Edema;
  • Coloração de mucosas;
  • Grau de hidratação.
    Aparelho cardiovascular:
  • Informar estado cardiovascular geral;
  • Ritmo cardíaco e tempo;
  • Fonese das bulhas;
  • Presença de bulhas extras, extrassístoles e sopros, sempre caracterizando-os de maneira adequada;
  • Informar qualquer outra alteração ao exame.
    Aparelho respiratório:
  • Informar estado respiratório geral;
  • Ausculta pulmonar caracterizando se está clara, ampla, universal e se existem outros ruídos diversos;
  • Informar sobre a presença de drenos de tórax, posição, funcionamento e débito no momento do exame.
    Abdome:
  • Aspecto geral do abdome;
  • Presença de drenos, posição, funcionamento e débito no momento do exame;
  • Presença de gastrostomia, posição, funcionamento e sinais flogísticos ao redor do sítio de inserção;
  • Ausculta, percussão e palpação do abdome.
    Pelve e dorso:
  • Idealmente, devem-se examinar estas partes do paciente, todavia, devido à dificuldade, algumas vezes opta-se apenas por fazer a inspeção visual durante o banho no leito e relato da enfermagem;
  • Sempre atentar para escaras e úlceras;
  • Verificar posicionamento do cateter vesical, caso presente, e relatar aspecto da urina no momento do exame.
    Membros:
  • Aspecto geral dos membros;
  • Verificar a presença de edema, caracterizar e quantificar;
  • Conferir perfusão em extremidades;
  • Presença de pulsos periféricos, caracterizando;
  • Conferir sinais de TVP.
  • Nesta etapa, o médico relata de forma direta e concisa o resumo básico da história, junto com os principais pontos observados no paciente, aqueles que merecem maior atenção terapêutica, aqueles que variaram de um dia para outro ou que imagina que sejam fundamentais às condutas e ao prognóstico do paciente;
  • O objetivo principal da impressão é ter na evolução um texto de consulta rápida, caso algum outro médico precise de informações diretas, imediatas e fundamentais sobre o paciente;
  • Importante frisar que tal texto deve ser escrito em poucas linhas (aproximadamente 4 ou 5).
  • Sempre conferir os resultados dos exames laboratoriais solicitados e inseri-los no prontuário;
  • Avaliar a necessidade de exames laboratoriais para o mesmo dia (ex.: verificar uma correção de um distúrbio hidreletrolítico);
  • Avaliar quais exames laboratoriais para o dia seguinte;
  • Sempre atentar para o fato de que a coleta de sangue não deve ser indiscriminada. Pacientes com internação de longa data podem apresentar quadro de anemia por coletas diárias e excessivas.
  • Conferir exames laboratoriais e complementares recentes;
  • Conferir resultados de culturas;
  • Corrigir distúrbios apresentados no dia;
  • Realizar ajustes de medicações, infusões, hidratação, ventilação mecânica e o que mais for necessário;
  • Discutir condutas com o médico da rotina no round ou aguardar condutas do médico assistente.
  • O principal objetivo é manter a perfusão coronariana e o débito cardíaco adequado;
  • Monitorização:
    • Pressão arterial invasiva;
    • Cateter de Swan-Ganz;
    • Cateter de termodiluição transpulmonar;
    • Ecocardiografia periódica.
  • Uso de drogas vasoativas;
  • Diminuição do trabalho cardiovascular;
  • Uso do balão intra-aórtico em casos de dor refratária;
  • Eletrocardiograma diário;
  • Conduta precoce em caso de dor precordial.
  • O principal objetivo é minimizar a lesão secundária através da perfusão e oxigenação do cérebro;
  • Monitorização:
    • Pressão intracerebral e cálculo da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC);
    • Espectroscopia por infravermelho;
    • Oximetria tissular cerebral;
    • Microdiálise cerebral;
    • Doppler transcraniano;
    • Eletroencefalograma contínuo (detecção precoce de convulsão reduzindo a morbimortalidade).
  • Tratamento da hipertensão intracraniana (Manitol, coma barbitúrico e hipotermia);
  • Cabeceira elevada (30º) e em linha média;
  • Evitar fixadores de tubo orotraqueal;
  • Controle da temperatura corporal;
  • Controle hidreletrolítico;
  • Prevenir úlcera de estresse;
  • Prevenir lesões por pressão;
  • Prevenir tromboembolismo venoso;
  • Sedação adequada;
  • Impedir a hipoxemia;
  • Utilizar PEEP baixa.

Autoria principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia) .

Revisão: Filipe Amado (Medicina Intensiva e Medicina de Emergência).

    Equipe adjunta:
  • Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva);
  • Guilherme Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

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Azevedo LCS, Taniguchi LU, Ladeira JP, et al. Medicina intensiva: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole, 2022.

D’Empaire PP, Amaral ACK-B. O que todo intensivista deveria saber sobre a passagem de plantão na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2017; 29(2):121-3.

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