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Hemotransfusão

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    Conceitos básicos:
  • Hemocomponentes: Produtos obtidos do sangue total mediante processos físicos (ex.: centrifugação, sedimentação), como:
    • Concentrado de hemácias (CH);
    • Concentrado de plaquetas (CP);
    • Plasma fresco congelado (PFC);
    • Crioprecipitado.
  • Hemoderivados: Produtos obtidos do fracionamento do plasma mediante processos físico-químicos, como:
    • Concentrado de fatores de coagulação;
    • Concentrado de fator de von Willebrand;
    • Complexo protrombínico;
    • Imunoglobulina;
    • Albumina.

Aspectos Importantes

Não há contraindicação absoluta à transfusão em pacientes com febre, no entanto é importante diminuir a temperatura corporal antes da transfusão, porque o surgimento de febre pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de reação transfusional.

Nenhuma transfusão de CH deve exceder o período de infusão de 4 horas. Quando esse período for ultrapassado, a transfusão deve ser interrompida e a unidade, descartada.

Nenhum fluido ou substância [cms-watermark] [cms-watermark] deve ser adicionado ao produto hemoterápico a ser transfundido. Os CHs podem ser transfundidos em acesso venoso compartilhado apenas com soro fisiológico.

Todo produto hemoterápico deve ser transfundido com equipo com filtro capaz de reter coágulos e agregados.

    A requisição do produto hemoterápico deve ser preenchida da forma mais completa possível, prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário do paciente. Devem constar, pelo menos:
  • Nome completo do paciente (sem abreviações);
  • Sexo;
  • Idade;
  • Peso;
  • Número do prontuário;
  • Enfermaria e leito;
  • Diagnóstico;
  • Antecedentes transfusionais;
  • Hemocomponente solicitado (com o respectivo volume ou quantidade);
  • Tipo de transfusão (programada, não urgente, urgente ou de extrema urgência);
  • Resultados laboratoriais que justifiquem a indicação de hemocomponente;
  • Data;
  • Assinatura;
  • Número do CRM do médico solicitante.

Deve-se discutir sobre indicação e possíveis riscos da transfusão com o paciente (ou seu responsável legal), com esclarecimento de potenciais dúvidas e assinatura de termo de consentimento.

    Anemia : Distúrbio relativamente comum e geralmente multifatorial, envolvendo, no doente crítico, fatores como:
  • Flebotomias;
  • Trauma com sangramento;
  • Cirurgias extensas;
  • Choque hemorrágico;
  • Desnutrição e menor disponibilidade de ferro plasmático;
  • Doença renal e deficiência de eritropoetina;
  • Estado inflamatório agudo.

Anemias de início agudo podem constituir indicação para hemotransfusão em caso de instabilidade hemodinâmica (ver parâmetros mais adiante).

Anemias de instalação crônica, que cursam com normovolemia, são muito mais bem toleradas. Nesses casos, a transfusão deve ser feita em intervalos máximos que garantam o não aparecimento de sintomas no paciente.

    Atentar para a apresentação clínica:
  • Anemia carencial: Repor nutriente deficiente;
  • Anemia por doença renal crônica e por Eritropoetina;
  • Anemia hemolítica : Valorizar mais os sintomas do que a hemoglobina e o hematócrito. Na anemia hemolítica autoimune, o tratamento baseia-se em imunossupressão, sendo a transfusão indicada somente se o paciente estiver em risco.
    No contexto de sangramento agudo, o hematócrito não é bom parâmetro para nortear a decisão de transfusão, uma vez que ele só começa a diminuir 1 a 2 horas após o início da hemorragia. Recomenda-se usar os seguintes parâmetros como referência:
  • Taquicardia;
  • Hipotensão arterial;
  • Oligúria;
  • Taquipneia;
  • Enchimento capilar lentificado (> 2 segundos);
  • Alteração do nível de consciência.

Indicações de Transfusão de Concentrado de Hemácias

Hemoglobina < 7 g/dL: Sempre considerar transfusão.

    Hemoglobina < 8 g/dL: Considerar transfusão se:
  • Sintomas anêmicos;
  • Cardiopatia isquêmica sintomática.

Exceção! Em pacientes com anemia crônica (ex.: anemia falciforme ) ou por mecanismos autoimunes, podem-se tolerar valores mais baixos de hemoglobina, desde que não exista instabilidade clínica.

    Quando a capacidade de transporte de oxigênio estiver adequada, a transfusão de CH não deve ser considerada para :
  • Promover bem-estar;
  • Favorecer cicatrização de feridas;
  • Expandir volume extracelular.

Padrões de Compatibilidade dos Sistemas ABO e Rh entre Receptor e Doador

    Outros sistemas devem ser testados. No doador, é realizada pesquisa de anticorpos irregulares, além de prova cruzada com o sangue do receptor:
  • A positivo: Recebe A ou O positivo ou negativo;
  • B positivo: Recebe B ou O positivo ou negativo;
  • AB positivo: Recebe todos;
  • O positivo: Recebe O positivo ou negativo;
  • A negativo: Recebe A ou O negativo;
  • B negativo: Recebe B ou O negativo;
  • AB negativo: R ecebe qualquer negativo;
  • O negativo: Recebe O negativo.

Aspectos Gerais da Transfusão

Um CH contém cerca de 250 a 350 mL.

    Para cada CH, espera-se uma elevação de 3% no hematócrito e de 1 g/dL na hemoglobina:
  • Avaliação da resposta terapêutica: dosagem de hematócrito ou hemoglobina 1-2 horas após o término da transfusão.
    Tempo de infusão: 1-4 horas:
  • Lentamente nos primeiros 15 minutos para prever reações transfusionais (em média, 15 gotas/minuto);
  • Prevenção da sobrecarga de volume : Restringir a velocidade de infusão a 1 mL/kg/hora (tempo máximo: 4 horas). Outra opção seria solicitar a transfusão em alíquotas (bolsa fracionadas com menor volume).
    Principais indicações para procedimentos especiais:
  • Lavagem com solução salina:
    • Deficiência de IgA;
    • Antecedente de reações transfusionais alérgicas graves mesmo com pré-medicação;
  • Desleucocitação (filtragem):
    • Antecedente de duas ou mais reações febris não hemolíticas;
    • Candidatos a transplante de células-tronco hematopoiéticas;
    • Anemias hemolíticas hereditárias;
    • Neoplasias hematológicas;
    • Necessidade de prevenção de infecção pelo citomegalovírus em pessoas com sorologia negativa (gestantes, portadores do vírus da imunodeficiência humana, receptor de transplante de medula óssea, transfusão intrauterina e recém-nascido [RN] de baixo peso);
    • Síndromes de imunodeficiência congênitas.
  • Irradiação:
    • Pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas;
    • Situações em que receptor e doador têm algum grau de parentesco;
    • Portadores de imunodeficiência grave;
    • RN de baixo peso e transfusão intrauterina;
    • Transplantados de órgãos sólidos em tratamento imunossupressor.
  • Fenotipagem:
    • Receptor com pesquisa de anticorpo irregular positiva;
    • Situações em que o receptor está ou poderá iniciar esquema de transfusão crônica (ex.: anemia falciforme).

Transfusão Maciça

    Observada em situações de:
  • Politrauma;
  • Sangramento gastrointestinal alto;
  • Cirurgias vasculares de grande porte;
  • Cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.
    Existem diversas definições, que incluem:
  • Transfusão de 10 ou mais CH em 24 horas;
  • Transfusão superior a 4 CH em 1 hora;
  • Transfusão > 1,5x a volemia do paciente (volemia equivale a cerca de 75 mL/kg).
    A importância desse conceito está nas complicações potencialmente graves, como:
  • Acidose;
  • Distúrbios hidroeletrolíticos;
  • Hipotermia;
  • Coagulopatia.
    Sua prevenção depende fundamentalmente de:
  • Manutenção da normovolemia;
  • Transfusão dos três principais hemocomponentes na proporção 1:1:1 (hemácias, plaquetas e plasma);
  • Aquecimento dos hemocomponentes (exceto plaquetas).

Reações Agudas à Hemotransfusão (até 24 horas após Transfusão)

    Reação febril não hemolítica:
  • Sinais e sintomas: Febre, tremores, calafrios;
  • Causa: Anticorpos do receptor contra antígeno leucocitário do concentrado transfundido;
  • Tratamento: Interrupção da transfusão e administração de sintomáticos;
  • Coletar hemoculturas do paciente e da bolsa. Notificar o banco de sangue;
  • Profilaxia: Pré-medicação com antitérmico e hemocomponentes desleucocitados, se houver recorrência.
    Reação hemolítica imune:
  • Sinais e sintomas:
    • Febre;
    • Tremores;
    • Calafrios;
    • Mal-estar;
    • Ansiedade;
    • Dor torácica;
    • Dor lombar;
    • Dor abdominal;
    • Insuficiência renal;
    • Choque;
    • Coagulação intravascular disseminada;
    • Hemoglobinúria.
      [cms-watermark]
  • Causa: Incompatibilidade entre receptor e doador;
  • Tratamento:
    • Interrupção da transfusão;
    • Hidratação;
    • Indução de diurese;
    • Tratamento de choque. [cms-watermark]
  • Coletar hemoculturas do paciente e da bolsa. Notificar o banco de sangue;
  • Profilaxia: Checagem da amostra e tipagem sanguínea.
    Reação hemolítica não imune:
  • Sinais e sintomas: Hemoglobinúria, hemoglobulinemia;
  • Causa: Hemácias hemolisadas mecânica ou quimicamente;
  • Tratamento: Interrupção da transfusão, hidratação, indução de diurese;
  • Profilaxia: Cuidados com preparo e utilização do hemocomponente (ex.: evitar aquecimento excessivo e pressão sobre a bolsa; não utilizar a mesma via para infusão de outras soluções).
    Reação alérgica:
  • Sinais e sintomas:
    • Prurido;
    • Urticária;
    • Pápulas;
    • Eritema;
    • Tosse;
    • Dispneia;
    • Sibilos;
    • Hipotensão;
    • Anafilaxia;
    • Edema de glote;
    • Choque. [cms-watermark]
  • Causa: Anticorpos antiproteínas plasmáticas;
  • Tratamento: Anti-histamínicos nos casos leves. Nos quadros graves, interrupção da transfusão e administração de Epinefrina pela via intramuscular, anti-histamínico e corticosteroide;
  • Profilaxia: Observação da transfusão e, se for necessário, administrar anti-histamínicos aos casos leves. Nos quadros graves, solicitar hemocomponentes lavados.
    Lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão:
  • Sinais e sintomas:
    • Dispneia;
    • Edema agudo pulmonar não hipertensivo;
    • Insuficiência respiratória aguda;
    • Hipoxemia;
    • Radiografia de tórax com infiltrado bilateral novo. [cms-watermark]
  • Causa: Infusão de anticorpos anti-HLA ou antiantígenos leucocitários;
  • Tratamento: Interrupção da transfusão, suporte respiratório;
  • Profilaxia: Hemocomponentes lavados e desleucocitados.
    Contaminação bacteriana:
  • Sinais e sintomas: Febre alta, calafrios, choque séptico ;
  • Causa: Componente sanguíneo contaminado;
  • Tratamento: Interrupção da transfusão, manejo de choque, antibioticoterapia de amplo espectro;
  • Coletar hemoculturas do paciente e da bolsa. Notificar o banco de sangue;
  • Profilaxia: Cuidados rigorosos em coleta, manipulação e armazenamento dos hemocomponentes.
    Sobrecarga de volume associada à transfusão:
  • Sinais e sintomas: Dispneia, hipertensão arterial sistêmica, taquicardia , edema pulmonar. Afeta principalmente pacientes com alguma predisposição (ex.: insuficiência cardíaca congestiva );
  • Causa: Infusão rápida ou excesso de volume;
  • Tratamento: Interrupção da transfusão, diureticoterapia, oxigenoterapia;
  • Profilaxia: Infusão mais lenta e fracionada (aliquotada).

Reações Tardias à Hemotransfusão (a partir de 24 horas após Transfusão)

    Reação hemolítica tardia:
  • Sinais e sintomas: Redução progressiva da hemoglobina, icterícia , hemoglobinúria;
  • Causa: Resposta anamnéstica à transfusão (desenvolvimento de anticorpo contra determinado antígeno eritrocitário);
  • Tratamento: Transfusão de hemocomponente compatível se queda acentuada de hemoglobina;
  • Profilaxia: Identificação de anticorpo para utilização de hemácias fenotipadas.
    Reação enxerto v ersus hospedeiro:
  • Sinais e sintomas:
    • Febre;
    • Rash cutâneo;
    • Diarreia;
    • Hepatite. [cms-watermark]
  • Causa: Reação linfocitária T do doador contra os tecidos do paciente;
  • Tratamento: Imunossupressão (ex.: corticosteroides);
  • Profilaxia: Hemocomponentes irradiados.
    Púrpura pós-transfusional:
  • Sinais e sintomas: Trombocitopenia súbita e acentuada, hemorragias;
  • Causa: Produção de anticorpo antiplaquetário;
  • Tratamento: I munoglobulina (400 mg/kg por 4 dias ou 1 g/kg por 2 dias);
  • Profilaxia: Bolsas sem o antígeno plaquetário humano (HPA)-1.
    Sobrecarga de ferro:
  • Sinais e sintomas:
    • Hiperpigmentação da pele;
    • Hiperferritinemia;
    • Diabetes;
    • Hepatopatia;
    • Cardiopatia. [cms-watermark]
  • Causa: Pacientes politransfundidos (> 10 transfusões);
  • Tratamento: Quelantes do ferro;
  • Profilaxia: Quelantes do ferro:
    • Deferasirox (500 mg/comprimido) 20-30 mg/kg VO de 24/24 horas;
    • Deferiprona (500 mg/comprimido) 25 mg/kg VO de 8/8 horas.
    Doenças infecciosas:
  • Sinais e sintomas: Sintomas de cada doença específica;
  • Causa: Vírus, bactérias, protozoários;
  • Tratamento: Específico;
  • Profilaxia: Triagem sorológica adequada.

Conduta nas Reações

    Procedimento imediato:
  • Interromper a transfusão;
  • Infundir solução cristaloide: SF 0,9% ou Ringer lactato EV.
    Antitérmico: Opções:
  • Dipirona (500 mg/mL) 2 mL EV;
  • Paracetamol (750 mg/comprimido) 750 mg VO.
    Antialérgico: Opções:
  • Difenidramina (50 mg/mL) 50 mg EV;
  • Loratadina (10 mg/comprimido) 10 mg VO;
  • Prometazina ( 50 mg/2 mL) 25-50 mg IM.

Corticosteroide sistêmico: Hidrocortisona (100 mg/frasco) 100-200 mg EV.

    Broncoespasmo:
  • Nebulização com SF 0,9% 3-5 mL + B rometo de ipratrópio (0,25 mg/mL) 40 gotas até de 4/4 horas;
  • Salbutamol 100 microgramas/jato – 4 puffs até de 4/4 horas.

Sobrecarga volêmica: Furosemida (20 mg/2 mL) 20-40 mg EV de 6/6 horas.

Anafilaxia: Epinefrina (1 mg/mL) 0,5 mg IM, podendo ser repetida a dose até 2 vezes.

    Hipotensão refratária: Opções:
  • Noradrenalina  (4 mg/4 mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 8-12 microgramas/minuto EV em BI;
  • Vasopressina  (20 unidades/mL) 1 mL+ 99 mL de SG 5% (concentração: 0,2 unidades/mL). Dose inicial: 0,01-0,04 unidades/min EV em BI.

Indicações de Transfusão de Concentrado de Plaquetas

  • Plaquetometria < 10.000/mm³;
  • Plaquetometria < 20.000 a 30.000/mm³ + fatores associados, como:
    • Febre;
    • Eventos hemorrágicos (ex.: petéquias, equimoses, sangramentos mucosos);
    • Doença do enxerto versus hospedeiro;
    • Outras alterações da hemostasia (ex.: leucemia promielocítica aguda ).
  • Plaquetometria < 50.000/mm³ + sangramento grave (ex.: hemorragia digestiva alta , epistaxe grave ) ou proposta de procedimentos invasivos (ex.: cirurgias em geral, biópsia endoscópica);
  • Plaquetometria < 100.000/mm³ + procedimentos neurocirúrgicos ou oftalmológicos (dependendo do procedimento);
  • Hemorragia associada a defeito plaquetário qualitativo (ex.: trombastenia de Glanzmann ) e refratária a outras medidas (ex.: agentes antifibrinolíticos).

Aspectos Gerais da Transfusão

Uma unidade CP contém cerca de 50-60 mL, se obtida por centrifugação, e 200-300 mL se obtida por aférese.

Em média, administra-se 1 pool ou 1 dose de plaquetas.

Tempo de infusão: 30 minutos. Não exceder velocidade de infusão de 20-30 mL/kg/hora.

A avaliação da resposta terapêutica deve ser clínica e laboratorial, com nova dosagem plaquetária após 1 hora da transfusão.

Indicações de Transfusão de Plasma Fresco Congelado

  • Tratamento de distúrbios da coagulação, particularmente quando há deficiência de múltiplos fatores e indisponibilidade de concentrados de fatores da coagulação (ex.: hepatopatia, coagulação intravascular disseminada );
  • Sangramento grave causado por antagonistas de vitamina K ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação (em associação à administração de vitamina K);
  • Púrpura trombocitopênica trombótica (como líquido de reposição na plasmaférese terapêutica);
  • Transfusão maciça associada a sangramento por coagulopatia;
  • Tratamento ou profilaxia de sangramento secundário à deficiência isolada de fator da coagulação, na ausência de concentrado do fator (produto com menor risco de contaminação viral).

Aspectos Gerais da Transfusão

Uma bolsa de PFC contém cerca de 200-250 mL. O volume a ser transfundido é de 10-20 mL para cada 1 kg de peso corporal – em média, os níveis dos fatores de coagulação aumentam em 20-30%.

Preferencialmente, deve-se transfundir plasma ABO compatível.

Tempo de infusão: Até 1 hora. O tempo mínimo é de 15-20 minutos.

    Contraindica-se o uso de plasma:
  • Como expansor volêmico;
  • Para correção de anormalidades nos testes de coagulação na ausência de manifestações hemorrágicas;
  • Em situações de perda proteica;
  • Em estados de imunodeficiência.

Indicações de Transfusão de Crioprecipitado

  • Hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (ex.: secundária a trombólise, transfusão maciça , coagulação intravascular disseminada );
  • Disfibrinogenemia;
  • Deficiência do fator XIII (quando concentrados do fator não estão disponíveis);
  • Doença de von Willebrand, apenas na indisponibilidade do fator industrializado;
  • Deficiência do fator VIII, apenas na indisponibilidade do fator industrializado.

Aspectos Gerais da Transfusão

Uma bolsa de crioprecipitado contém cerca de 10-20 mL – em média, 80-120 unidades de fator VIII, 15-25 unidades de fator XIII, 30-55 unidades de fator de von Willebrand e 150-200 mg de fibrinogênio.

O volume a ser transfundido depende da natureza do sangramento e da gravidade da deficiência inicial. Em geral, administra-se 1-1,5 unidade para cada 10 kg de peso corporal.

Sempre que possível, recomenda-se uso de crioprecipitado ABO compatível.

Tempo de infusão : Até 30 minutos.

    Autoria principal: Lívia Pessôa de Sant’Anna Coelho (Clínica Médica e Hematologia).

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