Hipernatremia - Prescrição

Introdução

[Na ⁺ ] > 145 mEq/L (normal: 135-145 mEq/L).

Esse quadro decorre de um déficit de água em relação ao sódio. Sempre indica hiperosmolaridade, embora não seja sua única causa. A condição surge quando há disfunção na percepção e/ou expressão da sede, ou em situações de impossibilidade de ingestão de água. Também ocorre em casos de perda excessiva de água com pouca perda de eletrólitos.

Considera-se hipernatremia grave quando o sódio sérico é maior que 160 mEq/L. Trata-se de um distúrbio muito comum em terapia intensiva.

É frequentemente observada em pacientes idosos hospitalizados, especialmente aqueles com desidratação por ingestão reduzida de água.

Causas

Perda de água:

Desidratação: É a causa mais frequente de hipernatremia, particularmente em pacientes idosos que podem ter uma sensação de sede diminuída e uma capacidade reduzida de concentrar a urina. A desidratação pode ser exacerbada por febre, sudorese excessiva, diarreia ou vômitos.
Uso de diuréticos : Diurese excessiva com perda de água livre e, consequentemente, à hipernatremia.
Perdas insensíveis: Como aquelas através da pele e dos pulmões, pode ocorrer em condições febris ou em ambientes de terapia intensiva.
Diabetes insipidus (DI) central. [cms-watermark]
Diabetes insipidus (DI) nefrogênico.

Ganho de sódio:

Administração Iatrogênica de soluções hipertônicas ou a ingestão excessiva de sódio podem levar à hipernatremia. Isso é particularmente relevante em ambientes hospitalares onde erros na prescrição de fluidos são comuns.

Combinação de perda de água e ganho de sódio:

Condições clínicas complexas: Pacientes com múltiplas comorbidades, como insuficiência renal ou hepática, podem apresentar uma combinação de perda de água e ganho de sódio, complicando o manejo da hipernatremia.
A hipernatremia adquirida no hospital é frequentemente iatrogênica, resultando de uma prescrição inadequada de fluidos em pacientes com perdas de água previsíveis e comprometimento da sede ou ingestão restrita de água livre. A falta de acesso livre à água e a ingestão insuficiente de água enteral ou intravenosa são fatores contribuintes significativos.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas:

Esses dependem da condição base do paciente; mas a hipernatremia em si pode vir acompanhada de:

Noctúria e poliúria (> 50 mL/kg/dia) - em causas com aumento de diurese; [cms-watermark]
Polidipsia, fraqueza e desidratação;
Confusão mental e rebaixamento do nível de consciência;
Urina geralmente muito diluída (na deficiência de ADH): < 300 mOsm/L ou concentrada, quando a causa é desidratação.

Diagnóstico do Diabetes Insipidus

Quadro clínico:

Neurológico: Confusão mental, inquietação, letargia, déficit neurológico focal, convulsões e coma.
- Causas: Hemorragia subaracnoide , hemorragia intraparenquimatosa, tumores hipofisários, morte encefálica.
Gastrointestinal: Sede e mucosas ressecadas;
Muscular: Fraqueza e adinamia;
Normalmente há poliúria significativa (3-4 mL/kg/hora de diurese). A urina apresenta baixa osmolaridade, já que tem excesso de água, e o seu aspecto é transparente (baixa osmolaridade).

Abordagem Diagnóstica

Teste da privação hídrica: O objetivo é excluir a polisipsia psicogênica. Se for realmente diabetes insipidus , o paciente não concentra urina mesmo em privação hídrica (mantém a osmolaridade urinária < 300 mOsm/L e densidade < 1,010).

Teste da Desmopressina (DDAVP):

Diferencia o DI central do nefrogênico. Se responde ao DDAVP (análogo de ADH) com aumento da osmolaridade urinária (> 50% em 2 horas), trata-se de DI central; caso não responda, DI nefrogênico.

Administrar: 1-4 microgramas de DDAVP, IM ou EV, ou 10 microgramas via intranasal;
Analisar: Volume urinário em 4-8 horas;
Interpretar: Em indivíduos normais, a OsmU é cerca de 2-4 vezes a OsmP (285-295 mOsm/kg) e, após o DDAVP, a OsmU não se eleva em mais de 10%.

Classificação

Osmolaridade Urinária

Urina hipotônica (< 250 mOsm/L):

DI: Perda da capacidade de concentração urinária por deficiência na produção de ADH ou resistência tubular ao ADH. Pode ser central (como TCE, tumores, infecções, aneurismas, pós-neurocirurgia, morte encefálica) ou renal (medicamentos, necrose tubular aguda, obstrução urinária com hidronefrose e outros);
Medicamentos: Diuréticos de alça, Anfotericina B, Lítio, Demeclociclina;
Doença renal intrínseca com perda de água livre.

Urina hipertônica e débito urinário normal (> 500 mL/dia):

Perda hídrica superior à ingesta;
Perdas pela pele (queimadura ou sudorese excessiva);
Perdas gastrointestinais;
Dificuldade de ingestão de água;
Diurese osmótica (Manitol, glicose etc.).

Abordagem Terapêutica

Abordagem Geral

Para acessar nossa calculadora de c orreção dos distúrbios do sódio , clique em:

Princípios do tratamento:

Tratar a doença de base;
Suporte clínico;
Correção cautelosa do Na ⁺ sérico (déficit de água), respeitando o limite seguro. Na dúvida sobre a velocidade de instalação (aguda ou crônica), sempre a considere crônica.

Hipernatremia aguda:

Consiste na reposição do déficit de água corporal, que pode ser calculado pela seguinte fórmula: água corporal total x (Na+ sérico ÷ 140 - 1);
A ACT pode ser calculada mediante peso, sexo e idade do pacientes:
- Masculino < 65 anos: Peso (kg) x 0,6;
- Masculino ≥ 65 anos: Peso (kg) x 0,5;
- Feminino < 65 anos: Peso (kg) x 0,5;
- Feminino ≥ 65 anos: Peso (kg) x 0,45.
Objetivo: Reduzir gradualmente o sódio sérico em 1-2 mEq/L por hora e restaurar o sódio sérico normal em menos de 24 horas;
Atenção! Monitorar sódio e glicemia a cada 2-3 horas até sódio ≤ 145 mEq/L;
Observação! Na hipernatremia aguda, variações maiores que 12 mEq/dia por dia em adultos não se mostraram maléficas, apesar disso, também não se mostraram benéficas. Na prática não se objetiva aumento de mais que 10-12mEq ao dia.
As fórmulas desenvolvidas para predizer alterações de sódio sérico (cálculo do déficit de água) são estimativas e têm limitações. Essas fórmulas frequentemente falham porque não incluem perdas insensíveis, urinárias ou gastrointestinais de eletrólitos e água. Então, não é aconselhável utilizá-las isoladamente. Deve-se monitorar cuidadosamente a dosagem de sódio durante a terapia;
Reavaliar reposição: O regime de reposição hídrica deve ser reavaliado, se necessário, com base nas medições sequenciais do sódio sérico;
Atenção! Evitar grandes ofertas de líquidos por via oral (aumentam o risco de regurgitação e broncoaspiração). Além disso, deve-se ter parcimônia na reposição hídrica em alguns casos, como pacientes cardiopatas, nefropatas e com síndrome do desconforto respiratório agudo;
Em idosos: Apesar de os sintomas poderem ter instalação aguda, frequentemente o surgimento da hipernatremia é progressivo. Nesse contexto, se houver dúvida quanto à velocidade de instalação, limitar a correção a 8 mEq/dia, conforme hipernatremia crônica;
Em caso de hiperglicemia: Infusões rápidas de SG 5%. Para evitar o aumento de perdas de água devido à glicosúria, pode ser necessária uma taxa mais lenta de infusão ou a mudança para 2,5% de Dextrose na água após várias horas;
Em pacientes diabéticos: Pode-se utilizar a solução de NaCl 0,45%, mas a dose é o dobro daquela calculada para SG 5%;
Em caso de DI central: Incluir terapia com Desmopressina.

Hipernatremia crônica:

Objetivo : Na hipernatremia crônica, a correção dos níveis séricos de sódio não deve exceder 10 mEq/L em 24 horas para evitar o risco de edema cerebral. Recomenda-se, portanto, uma meta de redução diária de aproximadamente 8 mEq/L.
Os cálculos são baseados na fórmula de Adrogué-Madias , que mede o impacto de sódio para 1 litro de solução infundida: Δ[Na+]*sérico = ([Na+]infusão - [Na+]atual)/ACT + 1;
- Soro glicosado: 0 mEq/L;
- NaCl 0,45%: 77 mEq/L.
A ACT pode ser calculada mediante peso, sexo e idade do pacientes:
- Masculino < 65 anos: Peso (kg) x 0,6;
- Masculino ≥ 65 anos: Peso (kg) x 0,5;
- Feminino < 65 anos: Peso (kg) x 0,5;
- Feminino ≥ 65 anos: Peso (kg) x 0,45. [cms-watermark]
Atenção! Idealmente, monitorar sódio e glicemia a cada 3 horas;
Reavaliar reposição: O regime de reposição hídrica deve ser reavaliado, se necessário, com base nas medições sequenciais do sódio sérico;
Atenção! Evitar grandes ofertas de líquidos por via oral pois aumentam o risco de regurgitação e broncoaspiração. Além disso, deve-se ter parcimônia na reposição hídrica em alguns casos, como em pacientes cardiopatas, nefropatas e com síndrome do desconforto respiratório agudo;
Infusões rápidas de SG 5% podem induzir hiperglicemia . Para evitar perdas excessivas de água por glicosúria, pode ser necessária uma redução na velocidade de infusão ou a troca para Dextrose 2,5% em água após algumas horas.
Em pacientes diabéticos, p ode-se utilizar a solução de NaCl 0,45%, mas a dose é o dobro daquela calculada para SG 5%.

Guia de Prescrição

Autoria

Autoria principal : Maikel Ramthun (Clínica Médica, Nefrologia e Medicina Intensiva). [cms-watermark]

Revisão:

Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia);
Guilherme Tafuri Marcondes (Nefrologia e Medicina Intensiva);
Ester Martins Ribeiro (Clínica Médica e Nefrologia).

Referências Bibliográficas

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