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Inotrópicos e Vasoativos

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Agentes vasoativos são amplamente utilizados no tratamento de choque circulatório, insuficiência cardíaca e emergências hipertensivas com o objetivo de restaurar a perfusão tecidual e/ou evitar o colapso cardiovascular.

Seu uso, no entanto, envolve o conhecimento das propriedades farmacológicas de cada agente nos diferentes receptores adrenérgicos, bem como os efeitos resultantes, seja na vasoconstrição, vasodilatação, frequência cardíaca (efeito cronotrópico) ou na força de contração do coração (efeito inotrópico).

A tabela adiante compara os principais agentes vasoativos e inotrópicos em relação a suas ações em receptores adrenérgicos e dopaminérgicos e seus consequentes efeitos no sistema cardiovascular. Eles serão descritos detalhadamente a seguir.

Texto alternativo para a imagem
    Receptores e suas funções quando ativados:
  • Adrenérgico alfa 1: Presente na parede dos vasos sanguíneos, onde provoca vasoconstrição; no coração, aumenta a duração da contração sem elevar o cronotropismo;
  • Adrenérgico beta 1: Majoritariamente presente no coração, aumentando o cronotropismo e o inotropismo cardíacos; tem mínimo efeito vasoconstritor;
  • Adrenérgico beta 2: Presente nos vasos sanguíneos, onde provoca vasodilatação;
  • Dopaminérgicos: Presentes nos rins, sistema mesentérico e leitos vasculares cerebrais e coronarianos. Em geral, quando estimulados, provocam vasodilatação, no entanto seus efeitos cardiovasculares variam de acordo com a dose infundida;
  • Sensibilizadores de cálcio: Aumentam a sensibilidade do miocárdio ao cálcio, elevando a tensão dos miofilamentos e a contratilidade miocárdica (ex.: Levosimendana). Além disso, têm propriedades adicionais, como a inibição da fosfodiesterase, podendo aumentar o inotropismo e a vasodilatação;
  • Inibidores da fosfodiesterase: Aumentam o inotropismo e provocam vasodilatação arterial, sendo semelhantes à Dobutamina, com o benefício de serem menos arritmogênicos (ex.: Milrinona). Além disso, promovem vasodiltação arterial pulmonar e, logo, redução da resistência vascular pulmonar, o que os torna úteis em casos de hipertensão pulmonar associada a disfunção ventricular direita;
  • Angiotensina: Os receptores de angiotensina (AT1 e AT2) são receptores de proteínas G acoplados à angiotensina II. A angiotensina II faz parte do sistema renina-aldosterona-angiotensina (SRAA), e seus receptores, quando estimulados, elevam a concentração citosólica de cálcio e a secreção de aldosterona e de vasopressina, de forma a aumentar a vasoconstrição;
  • Vasopressina: Os receptores de Vasopressina e de seus análogos (ex.: Terlipressina), quando estimulados, produzem retenção hídrica e vasoconstrição, porém o mecanismo de benefício no choque vasoplégico e anafilático ainda é incerto.

Agentes Adrenérgicos

O uso de vasopressores está indicado principalmente após ressuscitação volêmica não eficaz, ou durante a ressuscitação em hipotensos graves. [cms-watermark]

    Noradrenalina (alfa/beta-agonista):
  • Dose: 0,1-1 micrograma/kg/minuto;
  • Choque séptico: Dose máxima 1-3,3 microgramas/kg/minuto;
  • Diluição:
    • 16 mL de noradrenalina base (1mg/mL) + 234 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 64 microgramas/mL), 1 mL/hora = 1,07 mcg/minuto ;
    • 32 mL de noradrenalina base (1mg/mL) + 218 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 128 microgramas/mL), 1 mL/hora = 2,13 mcg/minuto .
    Adrenalina (alfa/beta-agonista):
  • Dose: 0,01-2 microgramas/kg/minuto ou 2-10 micrograma/minuto;
  • Diluição: 16 mg de adrenalina (1 mg/mL) + 234 mL de SG 5% (concentração: 600 microgramas/mL), 1 mL/hora = 1 micrograma/minuto.
    Dopamina:
  • Ação dopaminérgica: Dose de 2-5 microgramas/kg/minuto. Melhora o fluxo sanguíneo renal, mesentérico, cerebral e coronariano; tem efeito variável na hemodinâmica do paciente e, geralmente, a vasodilatação é contrabalanceada pelo aumento do volume sistólico ejetado, mantendo o nível da pressão arterial média (PAM);
  • Ação beta-1-adrenérgica: Dose 5-10 microgramas/kg/minuto. Aumenta o débito cardíaco e a frequência cardíaca. Diluição: 5 ampolas (50 mg/10 mL) + 200 mL de SG 5% (concentração: 1 mg/mL);
  • Ação alfa-1-adrenérgica: Dose 10- 20 microgramas/kg/minuto). [cms-watermark] Efeito vasoconstritor, aumenta a resistência vascular sistêmica ( [cms-watermark] RVS), acarretando elevação da PAM. Menos efetiva que a Norepinefrina;
  • Diluição: 5 ampolas (50 mg/10 mL) + 200 mL de SG 5% (concentração: 1 mg/mL).
    Fenilefrina (alfa-1-agonista):
  • Bólus de 50-100 microgramas pode ser administrado antes da sequência de intubação;
  • Dose usual: 20-400 microgramas/minuto ou 0,25-5 microgramas/kg/minuto. Dose máxima: 730 micrograma/minuto;
  • Diluição: [cms-watermark]
    • 1 mL (10 mg/mL) + 499 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 20 microgramas/mL); [cms-watermark]
    • 5 mL + 495 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 100 microgramas/mL);
    • 10 mL + 490 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 200 microgramas/mL);
    • 10 mL + 240 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 400 microgramas/mL). [cms-watermark]
    Dobutamina:
  • Dose: 2-20 microgramas/kg/minuto; [cms-watermark]
  • Diluição :
    • 1 ampola (250 mg/20 mL) + 230 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 1.000 microgramas/mL);
    • 2 ampolas (500 mg/40 mL) + 210 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 2.000 microgramas/mL);
    • 4 ampolas (1.000 mg/80 mL) + 170 mL de SG 5%/SF 0,9% (concentração: 4.000 microgramas/mL).

Vasopressina e Análogos

    Vasopressina:
  • Dose fixa: 0,01-0,04 unidade/minuto;
  • Diluição: 1 ampola (20 UI/1 mL) + de 99 mL SG 5% ou SF 0,9% (concentração: 0,2 UI/mL), 1 mL/hora = 0,003 UI/minuto.

Não Adrenérgicos – Inotrópicos

    Milrinona:
  • Atenção! Ajustar para a função renal; [cms-watermark]
  • Dose de ataque: 50 microgramas/kg em 10 minutos;
  • Dose de manutenção: 0,125-0,75 micrograma/kg/minuto;
  • Diluição: 1 frasco: 20 mg/20 mL; 2 0 mg (20 mL) + 80 mL de SG 5% (concentração: 200 microgramas/mL).
    Levosimendana:
  • Atenção! Contraindicada se ClCr < 30 mL/min;
  • Dose de ataque: 6- 12 microgramas/kg em 10 minutos;
  • Dose de manutenção: 0,1-0,2 micrograma/kg/minuto por 24 horas (o efeito dura cerca de 9 dias);
  • Diluição: 1 frasco = 12,5 mg/5 mL:
    • 10 mL (25 mg) + 490 mL de SG 5% (concentração: 50 microgramas/mL);
    • 5 mL (25 mg) + 245 mL de SG 5% (concentração: 50 microgramas/mL). [cms-watermark]

Qual inotrópico utilizar no choque cardiogênico: Milrinona ou Dobutamina?

Não Adrenérgicos – Vasodilatadores

Indicados, em especial, para pacientes com ressuscitação volêmica adequada que se apresentem normotensos ou hipertensos, principalmente na abordagem ao choque cardiogênico (CC), angina pectoris e emergência hipertensiva (EH).

O agente de escolha é, habitualmente, o Nitroprussiato para a EH e para o CC, ficando reservado o uso da Nitroglicerina para os coronariopatas, por seu efeito dilatador coronariano.

    Nitroprussiato:
  • Dose inicial: 0,5 micrograma/kg/minuto. Aumentar conforme a pressão arterial, com incrementos de 0,5 micrograma/kg/minuto até a dose de 10 microgramas/kg/minuto;
  • Diluição:
    • 1 ampola (50 mg/2 mL) + 248 mL SG 5%;
    • 2 ampolas (100 mg/4 mL) + 246 mL SG 5%.

Posso fazer megabólus de Nitrato na emergência hipertensiva?

    Nitroglicerina:
  • Iniciar com 5-10 microgramas/minuto, podendo-se aumentar em 10 microgramas/minuto até obter-se o efeito desejado ou provocar hipotensão ou cefaleia;
  • Diluição:
    • 1 ampola (50 mg/10 mL) + 240 mL de SG 5% ou SF 0,9% (concentração: 0,2 mg/mL); [cms-watermark]
    • 2 ampolas (100 mg/20 mL) + 230 mL de SG 5% ou SF 0,9% (concentração: 0,4 mg/mL).
  • Dose máxima: 200 microgramas/minuto (60 mL/hora).
    Noradrenalina:
  • Apresenta efeito predominantemente em receptores alfa-1-adrenérgicos, com ação em menor grau em receptores beta-1;
  • Seus efeitos incluem elevação pressórica à custa do aumento da RVS e aumento da pós-carga, apresentando pouco efeito inotrópico;
  • É o fármaco de escolha no choque séptico e também apresenta aplicação no choque cardiogênico, quando há hipotensão e necessidade de aumento da PA antes de iniciar Dobutamina (inotrópico que causa, também, vasodilatação arterial);
  • Seu uso deve ser evitado em gestantes.
    Adrenalina (Epinefrina):
  • Apresenta maior efeito beta-2-adrenérgico e moderado alfa-1-adrenérgico, sendo um potente vasoconstritor;
  • Também apresenta consideráveis ações cronotrópica e inotrópica, indicada, por isso, para o choque refratário;
  • Em dose baixa, aumenta o débito cardíaco devido ao efeito beta-1, enquanto o efeito alfa (vasoconstrição) encontra-se neutralizado pelo efeito beta-2 (vasodilatação), mantendo a RVS baixa. Em dose alta, tem efeito predominante alfa, aumentando a RVS; [cms-watermark]
  • Por sua ação vasoconstritora potente, broncodilatadora e inibidora da atividade mastocitária, é o fármaco de 1ª linha na anafilaxia;
  • É o fármaco de escolha na parada cardiorrespiratória em AESP ou em FV/TV refratária a desfibrilação;
  • É o fármaco de segunda linha (depois da Noradrenalina) no tratamento do choque séptico e no vasoplégico após cirurgia de revascularização miocárdica;
  • Efeitos adversos maiores: taquiarritmias (efeito beta-1), hiperlactatemia e vasoconstrição esplâncnica.
    Dopamina:
  • A Dopamina é uma catecolamina de propriedades peculiares por apresentar efeito farmacológico variável de acordo com sua concentração sérica, com efeitos variáveis sobre receptores alfa, beta e dopaminérgicos;
  • Indicada a pacientes hipotensos, hoje é considerada o fármaco de segunda linha por causar mais taquicardia e ser mais arritmogênica que outras catecolaminas;
  • Indicada para bradicardias instáveis na dose de efeito beta-1;
  • Sugere-se o uso de Dopamina como alternativa à Noradrenalina para pacientes com bradicardia absoluta ou relativa e baixo risco de taquiarritmias.
    Fenilefrina:
  • Potente vasoconstritor por sua ação exclusiva alfa-1-adrenérgica seletiva;
  • Devido à sua ação seletiva, podem ocorrer bradicardia reflexa e queda no débito cardíaco, principalmente em pacientes com disfunção ventricular prévia (que não toleram o aumento de pós-carga);
  • Especialmente indicada a pacientes em choque com resistência vascular sistêmica < 700 dynes.seg.m 2 /cm 5 (sepse, desordens neurológicas, hipotensão por anestésicos);
  • Pode reduzir o volume sistólico ejetado e, por isso, fica reservada para choque em vigência de taquiarritmias (especialmente com o uso de beta-adrenérgicos e Norepinefrina) ou casos de falência de outras terapias; [cms-watermark]
  • Deve ser utilizada com extrema precaução em pacientes cardiopatas;
  • É contraindicada em caso de choque com resistência vascular sistêmica > 1.200 dynes.seg.m 2 /cm 5 .
    Dobutamina:
  • Efeitos inotrópico e cronotrópico positivo por sua ação beta-1. Efeitos alfa e beta-2-adrenérgico produzem vasodilatação. O conjunto desses efeitos aumenta o débito cardíaco;
  • Indicada principalmente a pacientes com disfunção sistólica, insuficiência cardíaca aguda perfil C e choque cardiogênico;
  • No choque séptico, seu uso é restrito a pacientes com disfunção cardíaca com sinais de má perfusão tecidual a despeito do uso de Noradrenalina;
  • Deve-se evitar quando PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg, em cardiomiopatias obstrutivas e estenose aórtica grave por ter efeito discreto ou ausente no débito cardíaco e apresentar risco de isquemia miocárdica ou taquiarritmias.
    Milrinona:
  • Inibidor da fosfodiesterase com efeitos inotrópico e vasodilatador importantes;
  • Consequentemente, aumenta o débito cardíaco e diminui a resistência vascular sistêmica (diminuindo a pós-carga);
  • Por apresentar efeito vasodilatador na circulação pulmonar, melhora a função ventricular direita, diminuindo a pós-carga de VD;
  • Outra propriedade interessante é que, por não apresentar ação adrenérgica, sua ação não é revertida pelo uso de betabloqueadores;
  • Indicada na insuficiência cardíaca grave refratária ao tratamento padrão, principalmente se disfunção ventricular direita associada a hipertensão pulmonar;
  • Não deve ser usada na sepse, pois pode agravar a hipotensão;
  • Assim como os demais inotrópicos, não deve ser utilizada em cardiopatias obstrutivas e estenoses valvares graves e cardiopatias isquêmicas.
    Levosimendana:
  • Inotrópico sensibilizador dos canais de cálcio, aumenta a contratilidade miocárdica por estabilizar a ligação do cálcio à troponina C, aumentando a eficiência do complexo actina-miosina e, consequentemente, a força de contração;
  • Apresenta efeito adicional discreto de inibição da fosfodiesterase, o que contribui pouco para o inotropismo;
  • Além da ação inotrópica, apresenta efeitos vasodilatador periférico e coronariano;
  • Seu uso está indicado na insuficiência ventricular esquerda grave, inclusive associada ao infarto agudo do miocárdio, desde que a PA sistólica esteja > 90 mmHg;
  • Sua segurança no IAM deve-se ao fato de que ela não aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio, diferentemente dos demais vasodilatadores;
  • Por não atuar nos receptores adrenérgicos, torna-se uma boa opção para pacientes em uso de betabloqueadores;
  • Atenção! Embora haja uma base farmacocinética sólida, ensaios clínicos randomizados não demonstraram benefício no uso da Levosimendana em pacientes com disfunção ventricular esquerda ou após cirurgias cardíacas.
    Vasopressina:
  • Vasoconstritor endógeno capaz de aumentar a resistência vascular periférica com potência maior que a da Noradrenalina, quando em doses suprafisiológicas;
  • A Vasopressina é recomendada em adjuvância com a Noradrenalina no choque séptico, de maneira a diminuir a dose da Noradrenalina ou para elevação direta da pressão arterial;
  • Nunca deve ser usada como agente único;
  • Devido a seus efeitos adversos de precipitação de isquemia miocárdica, deve-se evitar seu uso em pacientes coronariopatas e sempre obedecer à estrita dosagem de 0,03-0,04 unidade/minuto por via endovenosa.

Quando e como utilizar a vasopressina no choque séptico?

Drogas vasoativas: como otimizar o uso na prática clínica?

    Autoria principal: Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva).
    Revisão:
  • Sara Del Vecchio Ziotti (Clí­nica Médica e Cardiologia);
  • Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva).
    Equipe adjunta
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
  • Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
  • Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
  • Mariane Savio (Coloproctologia);
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
  • Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
  • Leonardo Nanes (Clínica Médica, Cardiologia, Arritmologia e Medicina Intensiva);
  • Isabela Abud Manta (Clínica Médica e Cardiologia);
  • Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marco-passo);
  • Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva);
  • Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA).

VanValkinburgh D, Kerndt CC, Hashmi MF. Inotropes and Vasopressors. [Internet]. StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. (Accessed on January 9, 2024).

Teja B, Bosch NA, Walkey AJ. How We Escalate Vasopressor and Corticosteroid Therapy in Patients With Septic Shock. Chest. 2023; 163(3):567-574.

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021; 49:e1063.

Ballieu P, Besharatian Y, Ansari S. Safety and Feasibility of Phenylephrine Administration Through a Peripheral Intravenous Catheter in a Neurocritical Care Unit. J Intensive Care Med. 2021; 36:101.

Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of hypotension according to the discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care. 2018; 22:131.

McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, et al. Association of vasopressin plus catecholamine vasopressors vs. catecholamines alone with atrial fibrillation in patients with distributive shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018; 319:1889.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45:486.

Landoni G, Lomivorotov VV, Alvaro G, et al. Levosimendan for hemodynamic support after cardiac surgery. N Engl J Med. 2017; 376(21):2021-2031.

Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in patients with left ventricular dysfunction undergoing cardiac surgery. N Engl J Med. 2017; 376(21):2032-2042.