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Intubação Orotraqueal

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Definição: Técnica mais utilizada para acesso e manutenção da perviedade das vias respiratórias, de maneira segura, e fornecimento de ventilação adequada. Trata-se do principal tipo de acesso à via respiratória não cirúrgica e apresenta grandes vantagens.

Consiste na introdução, com a ajuda de aparelhos facilitadores como o laringoscópio ou videolaringoscópio, de um tubo na região traqueal que será acoplado a uma fonte de oxigênio (O 2 ) suplementar a fim de garantir oxigenação plena e adequada ao paciente. Na maioria das vezes, essa técnica é realizada com o paciente sedado, porém também pode ser executada com o paciente acordado, em algumas situações específicas, como quando ele apresenta estômago cheio e via respiratória difícil.

Procedimento

Como a realização dessa técnica pode acarretar intercorrências ameaçadoras à vida, deve-se agir antecipadamente para prevenir complicações e garantir a segurança do paciente e o sucesso da intubação. [cms-watermark]

Para isso, deve-se realizar previamente a preparação dos materiais necessários, dos profissionais e do próprio paciente, além de seguir uma ordem cronológica de ações.

Desse modo, segue-se a técnica mnemônica dos 7 "Ps".

    1. Preparação:
  • Separação de materiais e medicações: [cms-watermark]
    • Equipamentos de proteção individual (não precisam ser estéreis); [cms-watermark]
    • Maleta para via respiratória difícil (sempre que possível);
    • Carrinho de parada cardiorrespiratória (PCR); [cms-watermark]
    • Medicações para a intubação (Lidocaína em spray , sedativo analgésico, hipnótico e bloqueador neuromuscular), e sedação contínua após procedimento, medicamentos vasoativos e antiarrítmicos (caso necessário);
    • Cânula de Guedel de tamanho adequado;
    • Laringoscópio e lâmina do tamanho apropriado; checar funcionamento da luz do laringoscópio; [cms-watermark]
    • Selecionar o tubo orotraqueal (TOT) compatível com cada paciente e sempre testar o balonete/ cuff. Em geral, opta-se sempre pelo tubo de maior calibre possível - normalmente entre 7 e 7,5 mm para mulheres e entre 8 e 8,5 mm para homens, ambos adultos;
    • Fio-guia metálico; [cms-watermark]
    • Seringa de 10 mL (teste o cuff e insufle após o procedimento); [cms-watermark]
    • Ambu ou bolsa-válvula-máscara de ventilação ligada a circuito de O 2 a 100%;
    • Fixador do tubo;
    • Sempre ter uma cânula de aspiração conectada a vácuo (pode haver secreção da via respiratória);
    • Capnógrafo (se disponível);
    • Ventilador mecânico ligado e já com parâmetros programados para o paciente.
  • Preparação do paciente:
    • Avaliação da orofaringe (se paciente consciente) e classificação de Mallampati (Figura 1) [cms-watermark] para o médico se preparar para a dificuldade da via respiratória;
    • Monitorar o paciente com eletrocardiograma (pelo menos uma derivação), pressão arterial (PA) e oximetria de pulso e garantir que os parâmetros estejam estáveis (corrigir se necessário com medicamentos vasoativos, oxigenação, etc.);
    • Puncionar pelo menos um acesso venoso periférico com excelente perfusão e, se possível, executar dois acessos periféricos.
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Classificação de Mallampati. 1 - Palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anteriores e posteriores visíveis. 2 - Palato mole, pilares e úvula visíveis. 3 - Palato mole e base da úvula visíveis. 4 - Palato mole parcialmente visível
    2. Pré-oxigenação:
  • Realizar pré-oxigenação com dispositivos como cateter nasal ou máscara não reinalante com O 2 a 100% com o paciente ainda acordado por cerca de 3 a 5 minutos;
  • Se o paciente estiver inconsciente, realizar ventilação com ambu. Atentar para a técnica de ventilação em caso de estômago cheio, a fim de se evitar uma broncoaspiração;
  • Essa etapa é muito importante para que o paciente tenha um estoque de O 2 (trocando o nitrogênio do ar por O 2 puro). Desse modo, o paciente suportaria cerca de 10 minutos em bloqueio neuromuscular, sem queda significativa da saturação venosa de O 2 . Pacientes em estado grave e crianças, no entanto, tendem a desenvolver hipoxemia após 3 a 5 minutos em apneia ou até menos.
    3. Pré-tratamento:
  • Visa a analgesia, perda de consciência e memória, diminuição de reflexos neurológicos que alteram PA, pressão intracraniana, frequência cardíaca e o tônus muscular, e que podem ocasionar uma broncodilatação (ou constrição);
  • Escolher o medicamento de acordo com o quadro clínico do paciente e suas comorbidades (ex.: Quetamina aumenta a PA, Lidocaína causa broncodilatação);
  • Analgesia e sedação: Opioides (Fentanila), Lidocaína, Quetamina;
  • Hipnose: Benzodiazepínicos (Midazolam), Propofol, Etomidato.
    4. Paralisia [cms-watermark] :
  • Bloqueio neuromuscular: Succinilcolina ou Rocurônio são as melhores opções em caso de emergência e estômago cheio. Outros relaxantes podem ser utilizados em situação de rotina.
    5. Proteção e posicionamento: [cms-watermark]
  • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão (posição olfativa);
  • Posicionar um coxim sob a região occipital do paciente. Alguns pacientes obesos ou com pescoço curto necessitam de coxim nos ombros. Ajustar a posição até conseguir o alinhamento do manúbrio esternal (via respiratória inferior) com o trágus da orelha, alinhando, assim, os eixos oral, laríngeo e faríngeo (F iguras 2, 3 e 4) ;
  • Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e a região cervical do paciente (contraindicado à extensão cervical). Caso o paciente esteja com colar cervical, este não deve ser removido até que sua remoção seja liberada pela equipe de trauma; [cms-watermark]
  • Posicionar a maca de acordo com a altura do médico, de maneira que a cabeça do paciente esteja pouco abaixo da cicatriz umbilical do médico.
Texto alternativo para a imagem Figura 2. Posicionamento correto do paciente com alinhamento da via respiratória baixa com o eixo oral
Texto alternativo para a imagem Figura 3. Ilustração da introdução do laringoscópio, sempre com a mão esquerda, até chegar à valécula. Tracionar o aparelho para cima e para frente sem fazer alavanca na arcada dentária superior

Texto alternativo para a imagem Figura 4. Ilustração da laringe após a laringoscopia
    6. Posicionamento do tubo: [cms-watermark]
  • Segurar o laringoscópio com a mão esquerda, introduzir a lâmina do equipamento na cavidade oral pela direita, e deslocar a língua da direita para a esquerda;
  • Introduzir a lâmina do laringoscópio até que sua ponta entre em contato com a valécula;
  • Com um movimento para a frente e para cima (direção superocaudal), fazer o deslocamento da epiglote para uma visualização completa das cordas vocais; [cms-watermark]
  • Se estiver utilizando um laringoscópio com lâmina reta, deve-se passar sobre a epiglote com a lâmina e realizar o mesmo movimento;
  • Não se deve fazer o movimento de alavanca, em virtude do risco de trauma dentário e da dificuldade de visualização das cordas vocais por deslocar a epiglote muito anteriormente; [cms-watermark]
  • Dependendo da anatomia oral do paciente, a valécula e/ou a laringe podem não ser visualizadas, o que caracteriza uma via respiratória difícil ou impossível, de acordo com a classificação de Cormack (F igura 5 );
      Classificação de Cormack-Lehane:
    • Grau I : visualização da maior parte da glote (com ou sem epiglote), 68 a 74% dos casos;
    • Grau II : extremidade posterior da glote visível, 21 a 24% dos casos;
    • Grau III : glote não visível, mas a laringe pode ser localizada; 1,2 a 1,6% dos casos;
    • Grau IV : glote não visível e laringe não localizável (muito raras);
  • Para melhor visualização, podem-se realizar as manobras de Sellick (compressão da cartilagem cricoide contra as vértebras cervicais) e de BURP (deslocamento da cartilagem cricoide para cima e para a direita, com uma leve compressão para baixo, contra as vértebras cervicais);
  • Se a via respiratória for difícil, o bougie pode ser utilizado. Sua ponta curva possibilita acessar a laringe e sentir os anéis traqueais e acessar a via respiratória infraglótica. O tubo deve ser passado pelo dispositivo, que serve como um guia;
  • [cms-watermark] Após visualização direta das cordas vocais, introduzir o TOT, junto com seu guia entre as cordas vocais. Após a inserção inicial, retirar o guia, para evitar trauma e avançar o tubo. Por vezes, entortar a ponta do guia para cima pode ajudar na intubação de pacientes com visualização difícil das cordas vocais e traqueia anteriorizada;
  • Avançar o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme a estatura do paciente) ou, na prática, até o início da linha do balonete;
  • Inflar o balonete com aproximadamente 10 mL de ar (ajustar posteriormente com "cufômetro"); [cms-watermark]
  • Realizar a ventilação pelo tubo com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verificar sua posição pela ausculta de epigástrio (ausente), base pulmonar esquerda (presente), base pulmonar direita (presente), expansão torácica e capnografia;
  • Caso haja ausculta apenas no pulmão direito ou predominantemente nesse sítio, tracionar o tubo, a fim de corrigir a seletividade;
  • O padrão-ouro para confirmação da intubação é a análise da capnografia.
Texto alternativo para a imagem Figura 5. A classificação de Cormack-Lehane prevê a dificuldade de intubação orotraqueal com base na descrição do grau de visualização glótica na laringoscopia direta. Sendo grau I maior facilidade e grau IV maior dificuldade.
    7. Pós-intubação (cuidados): [cms-watermark]
  • Fixar o tubo;
  • Acoplar o tubo ao ventilador mecânico e realizar ajustes, se necessário;
  • Solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo (aproximadamente 2 cm acima da carina);
  • Avaliar estado hemodinâmico do paciente;
  • Administrar sedação contínua em dose mínima possível para manter a ventilação adequada.

Medicações

Os opioides devem ser administrados lentamente e sempre em conformidade com o padrão respiratório do paciente. A infusão rápida pode causar síndrome da rigidez torácica com impossibilidade de ventilação pulmonar, mesmo com o uso de ventilador mecânico.

    Pré-medicação:
  • Opioides:
    • Fentanila (50 microgramas/mL): 1-3 microgramas/kg EV em bólus diluído e lentamente ou;
    • Remifentanila (1 mg/frasco): 0,5-1 micrograma/kg/minuto EV em bomba de infusão ou;
    • Alfentanila (0,5 mg/mL): 20-50 microgramas/kg EV em bólus diluído e lentamente;
  • Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/kg EV em bólus;
  • Quetamina (50 mg/mL): 1-2 mg/kg EV em bólus:
    • Considerar essa opção para pacientes com asma ou choque anafilático;
    • Promove um estado "dissociativo" e tem grandes propriedades analgésicas, broncodilatadoras e vasoconstritoras;
    • Evitar em pacientes com dissecção aórtica suspeita ou conhecida, ou aneurisma da aorta abdominal, e em pacientes com infarto agudo do miocárdio e hipertensão intracraniana. [cms-watermark]
    Sedação:
  • Midazolam (5 mg/mL): 0,2-0,3 mg/kg EV em bólus:
    • Início lento (2 a 3 minutos sem pré-tratamento com opioides) e longa duração;
    • Pode acompanhar hipotensão;
    • A dose de indução é de cerca de 20 mg para uma pessoa de 70 kg;
    • Pode ser revertido com Flumazenil.
  • Propofol (10 mg/mL): 1,5-3 mg/kg EV em bólus:
    • Rápido início de ação, duração curta e cerebroprotetivo, no entanto esse medicamento é um depressor do miocárdio e também diminui a resistência vascular sistêmica;
    • Cuidado em pacientes em choque;
  • Etomidato (2 mg/mL): 0,3 mg/kg EV em bólus:
    • Rápido início de ação, duração curta, cerebroprotetivo e não está associado à queda significativa da PA;
    • Hemodinamicamente estável, sendo excelente opção para pacientes instáveis.
    Bloqueador neuromuscular:
  • Succinilcolina (100 mg/frasco): d ose usual de 1-1,5 mg/kg EV em bólus lento:
    • O pó do frasco é diluído em 10 mL de solução fisiológica ( SF 0,9% ) para obtenção da solução de 10 mg/mL;
    • Rápido início de ação (45 a 60 segundos) com menor duração (8 a 10 minutos);
    • Precaução em pacientes com hipercalemia conhecida ou suspeita e naqueles com doença neuromuscular crônica;
    • Pode desencadear hipertermia maligna;
    • Após sua administração e a realização da intubação, deve-se administrar outro relaxante de longa duração para possibilitar o acoplamento do paciente no respirador;
  • Rocurônio (10 mg/mL): 0,6 -1,2 mg/kg EV em bólus:
    • Início de ação mais lento (60 a 75 segundos) do que com a Succinilcolina e maior duração (30 a 60 minutos);
    • Doses maiores entre 1-1,2 mg/kg promovem relaxamento em 30 segundos;
    • Em pacientes com provável via respiratória difícil, administrar doses maiores para uma intubação mais rápida;
    • Não resulta em despolarização muscular ou fasciculação e não exacerba a hipercalemia;
    • Pode ser revertido com Sugamadex sódico;
  • Vecurônio (4 mg/frasco): 0,1 mg/kg EV em bólus. Diluir dois frascos em 8 mL de SF 0,9%;
  • Cisatracúrio (2 mg/mL): 0,1-0,2 mg/kg EV;
  • Atracúrio (10 mg/mL): 0,25-0,5 mg/kg EV. Contraindicado em pacientes asmáticos ou alérgicos, pois libera histamina.

Esses três últimos relaxantes apresentam latência mais demorada e são de longa duração, sendo utilizados apenas nos pacientes em que é possível realizar ventilação sob máscara sem riscos antes da intubação e/ou como bloqueio em infusão contínua após o procedimento.

Medicações Específicas

Quadro clínico Medicação
Traumatismo cranioencefálico/acidente vascular encefálico Etomidato ou Quetamina
Convulsão Midazolam, Propofol ou Etomidato
Broncospasmo Quetamina, Propofol ou Etomidato
Doença cardiovascular Etomidato
Choque Etomidato ou Quetamina

Cuidados Gerais

  • Não hiperinsuflar o balonete do tubo: usar um volume de ar suficiente para obter vedação adequada;
  • Observar a expansão pulmonar bilateral durante a ventilação;
  • Se o paciente for transportado, a posição do TOT deverá ser reavaliada;
  • Nesse conteúdo, aborda-se a intubação ororaqueal com o uso de laringoscópio, porém esse procedimento também pode ser realizado com outros equipamentos como o videolaringoscópio.
  • Inaptidão para manter a permeabilidade das vias respiratórias;
  • Incapacidade de proteger a via respiratória contra a aspiração;
  • Falha na ventilação;
  • Deficiência na oxigenação;
  • Antecipação da deterioração clínica para insuficiência respiratória (ex.: hematoma cervical em evolução);
  • Parada respiratória.
  • Obstrução da via respiratória que impeça a visualização e indicação de via respiratória cirúrgica;
  • Perda da anatomia facial ou orofaríngea (ex.: trauma);
  • Hemorragia local profusa;
  • Lesão de traqueia.
  • Broncoaspiração;
  • Intubação esofágica;
  • Intubação seletiva, colapso pulmonar e pneumotórax;
  • Laceração de partes moles das vias respiratórias;
  • Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento;
  • Luxação da mandíbula;
  • Fratura ou extração de dentes;
  • Trauma de via respiratória, hemorragia e aspiração;
  • Hipóxia;
  • Arritmias (taqui ou bradicardias);
  • PCR.
    Autorias principais:
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
  • Gabriel Quintino Lopes (Clí­nica Médica e Cardiologia).
    Revisão:
  • Sara Del Vecchio Ziotti (Clí­nica Médica e Cardiologia);
  • Gabriela Queiroz (Anestesiologia).

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