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Liberação do CTI_ Bundle ABCDEF

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Definição: Trata-se de uma ferramenta utilizada para melhorar o cuidado dos pacientes em ventilação mecânica que estão internados em centros de terapia intensiva (CTI). Contém seis passos cujo objetivo é coordenar os cuidados do paciente grave, permitindo uma alta precoce e com menos morbidades.

O "ABCDEF" refere-se a um acrônimo derivado do inglês, que significa: A ssess, prevent, and manage pain; B oth spontaneous awakening and breathing trials; attention to the C hoice of analgesia and sedation; D elirium monitoring and management; E arly mobility and exercise; and F amily engagement and empowerment (ABCDEF) bundle .

    Ou seja, é um método utilizado para:
  • Sistematizar a avaliação da dor;
  • Aplicação de testes de despertar e de respiração espontâneos;
  • Escolha de analgésicos e sedativos;
  • Avaliação e manejo de delirium ;
  • Mobilização e exercícios físicos precoces;
  • Estímulo à participação familiar.
    A prevalência de dor no CTI é elevada e deve ser manejada adequadamente, uma vez que se associa a:
  • Ocorrência de delirium ;
  • Prolongamento de ventilação mecânica;
  • Risco aumentado de infecções nosocomiais.

O autorrelato de dor do paciente usando uma escala de classificação numérica de 1 a 10 (EVA) é considerado o padrão-ouro.

Nos casos em que o paciente não pode relatar a dor, indicadores comportamentais e fisiológicos podem ser utilizados para a avaliação (ex.: expressão facial, movimentos corporais ou tensão muscular, complacência com a ventilação mecânica).

Para mais informações sobre controle da dor, acesse Analgesia e Sedação.

Protocolos de despertar espontâneo devem ser aplicados diariamente em todos os pacientes da CTI. Deve-se pausar a sedação diariamente e, se necessário, reiniciar com a metade da dose anterior, titulando conforme necessário.

É um passo muito importante uma vez que a utilização desses protocolos encurta a duração do tempo em ventilação mecânica e tempo de internação no CTI.

Caso o teste de despertar diário seja bem-sucedido, deve-se realizar um teste de respiração espontânea, visando a extubação precoce.

O fluxograma a seguir resume os passos a serem seguidos pela equipe, com os critérios de elegibilidade em verde e os critérios de falha em vermelho, para cada uma das situações.

Texto alternativo para a imagem
    Parâmetros de triagem de segurança do despertar: A ocorrência de todos os parâmetros torna o paciente apto ao teste de despertar espontâneo:
  • Ausência de convulsão ativa;
  • Ausência de retirada de álcool;
  • Ausência de agitação;
  • Ausência de paralisia;
  • Ausência de isquemia miocárdica;
  • Pressão intracraniana normal.
    Parâmetros de falha do teste de despertar espontâneo: A ocorrência de qualquer destes parâmetros determina a falha do teste:
  • Ansiedade, agitação ou dor;
  • Frequência respiratória > 35 irpm;
  • Saturação de oxigênio < 88%;
  • Estresse respiratório;
  • Arritmia cardíaca aguda.
    Parâmetros de triagem de segurança da respiração espontânea: A presença de todos os parâmetros torna o paciente apto ao teste de respiração espontânea:
  • Ausência de agitação;
  • Saturação de oxigênio ≥ 88%;
  • FiO 2 ≤ 50%;
  • PEEP ≤ 7,5 cmH 2 O;
  • Ausência de isquemia miocárdica;
  • Ausência de uso de vasopressores;
  • Presença de esforço espontâneo inspiratório.
    Parâmetros de falha do teste de respiração espontânea: A ocorrência de qualquer um destes parâmetros determina a falha do teste:
  • Frequência respiratória > 35 irpm;
  • Frequência respiratória < 8 irpm;
  • Saturação de oxigênio < 88%;
  • Estresse respiratório;
  • Alteração do estado mental;
  • Arritmia cardíaca aguda.

A escolha da estratégia a ser utilizada com sedativos e analgésicos possui impacto no cuidado de pacientes críticos. Devemos evitar sedação excessiva para permitir ao paciente uma extubação precoce.

Atualmente, recomenda-se que sedações muito profundas sejam evitadas. O objetivo é a manutenção do RASS de -2 a +1.

Tentar evitar uso de benzodiazepínicos. Dois grandes estudos avaliaram benzodiazepínicos contra a Dexmedetomidina. O estudo SEDCOM ( Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared com Midazolam) mostrou uma redução na prevalência de delirium e na duração ventilação mecânica em pacientes sedados com Dexmedetomidina em comparação com Midazolam. [cms-watermark]

    Estratégias úteis para atingir esse objetivo:
  • Interrupção diária da sedação;
  • Utilização de doses menores de sedativos com longas meias-vidas;
  • Utilização de sedativos com meias-vidas curtas de maneira intermitentes;
  • Em casos com indicação clínica de sedação profunda ou demanda por sedação prolongada, utilizar estratégia de sedação multimodal, com rodízio entre classes de sedativos, além de evitar doses elevadas de uma única classe.

Para mais informações, acesse Analgesia e Sedação.

Pacientes no CTI possuem risco aumentado de delirium . Por isso, mesmo nos que estão em ventilação mecânica, essa complicação deve ser rastreada ativamente.

Para tanto, deve-se aplicar a escala de RASS a cada 2 horas após a suspensão da sedação. Se o paciente estiver com RASS ≥ 3, pode-se aplicar a escala do CAM-ICU a cada 8 horas.

Em caso de delirium pelo CAM-ICU, deve-se identificar os fatores relacionadas ao delirium e tentar minimizá-los, na medida do possível.

Para mais informações, acesse Delirium e as calculadoras disponíveis no Whitebook.

Exercícios físicos/mobilização precoces em pacientes no ambiente de terapia intensiva têm por objetivo minimizar a intensa sarcopenia que pode surgir em decorrência de longos períodos de imobilidade e de estados hipercatabólicos. Essa prática deve ser estimulada sempre que possível, com a ajuda de um fisioterapeuta com treinamento específico.

    Os critérios de exclusão são:
  • RASS < -3;
  • FiO 2 > 0,6;
  • PEEP >10 cmH 2 O;
  • Aumento nas doses de vasopressores nas últimas 2 horas;
  • Presença de síndrome coronariana aguda ativa;
  • Administração de novo agente antiarrítmico;
  • Terapias ou condições que restrinjam a mobilização (ex.: ECMO, peritoneostomia, fraturas instáveis, entre outras).
    Os critérios de falha são:
  • Hipotensão sintomática;
  • PAS > 180 mmHg por mais de 5 minutos;
  • FC < 50 ou > 130 bpm por mais de 5 minutos;
  • FR < 5 ou > 40 irpm por mais de 5 minutos;
  • SpO 2 < 88% por mais de 5 minutos;
  • Dessincronia significativa com o ventilador;
  • Agitação do paciente;
  • Nova arritmia ou surgimento de síndrome coronariana aguda;
  • Risco de desposicionamento da via aérea definitiva e queda sobre os joelhos.

Em casos de falha, deve-se compensar o paciente e iniciar nova tentativa assim que possível.

A participação dos familiares na condução do caso de pacientes críticos deve ser estimulada.

Esse contato mais próximo com a equipe de saúde abre a possibilidade para que eles exponham suas preocupações, receios e dúvidas quanto ao caso de seu familiar.

Além disso, é importante destacar que a internação no CTI não impacta somente o indivíduo doente, mas toda a sua estrutura de suporte (familiares, amigos e outros cuidadores).

Autoria principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Revisão: Mariana Sobreiro (Geriatria e Clínica Médica). [cms-watermark]

    Equipe adjunta:
  • Guilherme Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia);
  • Rayana Silva Lameira dos Santos (Clínica Médica);
  • Flávia Garcez (Geriatria e Clínica Médica).

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