A abordagem ao paciente com sequela de doença neurológica, em especial cerebrovascular, deve se basear na compreensão de que o prejuízo para o indivíduo foi imediato, porém a recuperação tende a ser lenta e gradual.
A atuação precoce de uma equipe multidisciplinar é fundamental para o sucesso terapêutico desse grupo de pacientes. Cabe ao médico assistente realizar a avaliação quanto à viabilidade clínica do paciente a fim de que ele comece a receber os cuidados tão logo seja possível.
A avaliação da deglutição abrange a avaliação morfofuncional da capacidade de deglutir saliva e alimentos e a caracterização do grau de disfagia, se presente. Nos CTIs, principalmente em casos de AVCs extensos, bilaterais, de tronco cerebral ou de tálamo, há prejuízo da capacidade dessas funções.
No caso de pacientes traqueostomizados, enfatiza-se a necessidade de desinsuflação periódica do balão da cânula, uso de válvula de fala, quando disponível, além do acompanhamento fisioterápico e fonoaudiológico regulares.
Conforme a intensidade de comprometimento, será feito um plano terapêutico que considere: dieta sob supervisão, restrição de consistência alimentar (dieta pastosa, substância espessante), manobras específicas, suplementação dietética por via parenteral.
Idealmente, o paciente deve ter acompanhamento fonoaudiológico regular, especialmente durante sua primeira refeição.
A fisioterapia deve ser iniciada o mais rápido possível (ou seja, enquanto um paciente agudo esteja internado), incluindo a mobilização precoce na unidade de terapia intensiva, conforme tolerado, e as necessidades de reabilitação devem ser avaliadas antes da alta.
O
cuidado
nutricional
é fundamental na evolução do paciente neurocrítico, principalmente em razão da desnutrição, que está associada com pior evolução clínica e risco de infecção, além do risco de aspiração. Nesse grupo de pacientes, é comum a necessidade temporária de terapia nutricional, enteral ou parenteral até que haja condições de se iniciar a alimentação via oral de maneira segura.
Conforme haja melhora clínica (metabólica, hemodinâmica, ventilatória e infecciosa), procede-se o desmame da nutrição para via oral, com o cuidado de evitar prejudicar a oferta de nutrientes ao paciente, caso ele apresente baixa aceitação da dieta.
No caso de pacientes de CTI dependentes de terapia nutricional enteral por período superior a 4-8 semanas, sem perspectivas de evolução precoce, há preferência pela gastrostomia ou pela jejunostomia endoscópica percutânea para minimizar os riscos de infecção e/ou complicações.
A reabilitação também deve ser prestada pela
equipe da
enfermagem
, com reeducação do paciente e de seus cuidadores. A reeducação das funções intestinais e vesicais, os cuidados com higiene e o tratamento das úlceras de decúbito são essenciais para que ocorra condições de alta hospitalar.
Um plano de gerenciamento, desenvolvido com o paciente e a família, identifica estratégias para melhorar as habilidades funcionais e diminuir as demandas funcionais.
A maximização da capacidade (funcional) pode incluir o início ou a interrupção da medicação, intervenção nutricional e de exercícios e fornecimento de próteses (por exemplo, aparelho auditivo). A diminuição da demanda pode envolver dispositivos auxiliares (por exemplo, andadores), modificação ambiental (p. ex., iluminação melhorada), aumento da ajuda de terceiros e treinamento adaptativo.
A implementação de um plano para reduzir a incapacidade no paciente neurológico requer coordenação entre vários profissionais, o paciente e os cuidadores.
Equipe adjunta:
Ester Martins Ribeiro (Clínica Médica e Nefrologia).
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