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Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

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A população-alvo deste tipo de cirurgia inclui pacientes com alto risco de desenvolvimento de complicações por suas comorbidades.

    Dados brasileiros indicam:
  • Mortalidade global: 4-8%;
  • 35% cursam com, ao menos, um evento mórbido;
  • 15% desses evoluem com um evento grave.

O grande impacto está diretamente relacionado com o procedimento realizado, com o equilíbrio hemodinâmico/hemostático durante a cirurgia e, principalmente, com o uso e com a duração prolongada de circulação extracorpórea (CEC).

O paciente geralmente apresenta um período de instabilidade hemodinâmica que dura de 6 a 12 horas e depende tanto de características do paciente quanto do intraoperatório. Após, ocorre uma fase de recuperação.

O objetivo dos cuidados do pós-operatório é garantir oferta adequada de oxigênio, que depende do débito cardíaco e do conteúdo arterial de O 2.

    Principais fatores de risco para desenvolvimento de complicações pós-operatórias:
  • Idade avançada;
  • Disfunção ventricular (fração de ejeção < 30%);
  • Diabetes;
  • Obesidade;
  • Insuficiência renal;
  • Pneumopatia;
  • Doença arterial coronariana com comprometimento do tronco da coronária esquerda.

Anamnese

  • Dados antropométricos: Idade, peso, sexo, superfície corpórea;
  • Comorbidades: Diabetes, DPOC, tabagismo, hipoalbuminemia;
  • Presença de processo infeccioso ativo (ex.: endocardite infecciosa);
  • Presença de disfunção ventricular esquerda;
  • Instabilidade cardiovascular;
  • Hipertensão arterial pulmonar grave (PSAP > 60 mmHg);
  • Dependência de marca-passo, cardiopatia congênita, estenose aórtica crítica;
  • Dados cirúrgicos:
    • Tipo de cirurgia;
    • Tempo cirúrgico;
    • Anestésicos utilizados;
    • Tipo de antibioticoprofilaxia (ou antibioticoterapia);
    • Regime: Eletivo, urgência, emergência;
    • Uso de circulação extracorpórea CEC (tempo prolongado > 150 minutos);
    • Hemotransfusões;
    • Tempo de oclusão aórtica;
    • Intercorrências: Sangramento, instabilidade hemodinâmica, arritmias, dificuldade de retirada de CEC, sinais de isquemia miocárdica, bloqueios, necessidade de marca-passo, dificuldade técnica, necessidade de modificar planejamento cirúrgico;
    • Necessidade de balão intra-aórtico ou suporte extracorpóreo (ECMO).

Exame Físico

  • Sucinto e direcionado;
  • Sinais vitais, incluindo temperatura corporal;
  • Avaliação pupilar: Simetria e reatividade;
  • Nível de consciência ou sedação;
  • Exame cardiopulmonar;
  • Avaliação de pulsos e perfusão periféricos;
  • Avaliação de curativos: Esternal, safenectomia;
  • Avaliação de drenos (mediastinal e pleurais): Altura selo d'água, presença de fuga aérea, aspecto da secreção, fixação, sistema fechado;
  • Dispositivos invasivos: Cateteres arterial e venoso, sonda vesical, sonda nasogástrica;
  • Intubação orotraqueal (tamanho do tubo, distância de fixação) e parâmetros ventilatórios de admissão;
  • Suporte extracorpóreo (ECMO): Tipo central ou periférico;
  • Avaliar doses dos medicamentos infundidos.

Exames Complementares

  • Eletrocardiograma;
  • Radiografia de tórax;
  • Gasometria arterial (PaO 2 , PaCO 2 , SO 2 , HCO 3 , pH);
  • Gasometria venosa (SVcO 2 , SVO 2 );
  • Lactato sérico;
  • Eletrólitos (Na+, K+, Mg 2 +, Ca 2 +);
  • Hemograma completo;
  • Coagulograma;
  • Ecocardiograma;
  • Os exames complementares, com exceção do ecocardiograma, devem ser realizados assim que o paciente chega na Unidade de Terapia Intensiva.

Monitorização

  • Monitorização eletrocardiográfica;
  • Pressão arterial;
  • Oximetria de pulso;
  • Capnografia;
  • Pressão venosa central (PVC);
  • Pressões de artéria pulmonar (para casos selecionados);
  • Medidas de débito cardíaco e/ou índice cardíaco (quando disponíveis).

Dieta

  • Evitar jejum prolongado, devendo a dieta ser reintroduzida 6 horas após a extubação;
  • Caso a ventilação mecânica se prolongue, avaliar a passagem de sonda nasoenteral;
  • Avaliar condições de nutrição do paciente grave: pH, instabilidade hemodinâmica, gastroparesia, etc.

Antibioticoprofilaxia

  • Em cirurgias cardíacas, normalmente é mantida até 24-48 horas do procedimento;
  • Realizada com cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações ou Vancomicina.

Hemodinâmica

    Parâmetros almejados:
  • FC ≈ 80 bpm, ou menor, se coronariopata;
  • Pressão capilar pulmonar < 20 mmHg;
  • Índice cardíaco > 2,5 L/minuto/m 2 ;
  • Perfusão capilar periférica < 3 segundos;
  • PAM > 70 mmHg;
  • Débito urinário entre 0,5-1 mL/kg/hora;
  • SVO 2 ≈ 70%.

Atentar para sinais de hipoperfusão tecidual: Taquipneia; taquicardia; alteração da consciência; cianose; hipotensão arterial; lentificação do enchimento capilar e extremidades frias; livedo reticular; redução do débito urinário; acidose metabólica e hiperlactemia.

    Escolha da droga vasoativa:
  • PAS < 90 mmHg: Noradrenalina dose inicial: 0,05-0,1 microgramas/kg/minuto e titular pela resposta; manutenção: 0,1-1,0 microgramas/kg/minuto;
  • PAS > 100 mmHg: Nitroglicerina, iniciar 5-10 microgramas/minuto (dose máxima: 200 microgramas/minuto);
  • Em caso de sinais de hipoperfusão: Dobutamina 2-20 microgramas/kg/minuto.
Medicamento Características
Noradrenalina (alfa/beta agonista) Dose inicial: 0,05-0,1 microgramas/kg/minuto e titular pela resposta; manutenção: 0,5-1,0 microgramas/minuto; choque séptico: 0,01-3 microgramas/kg/minuto; possível diluição: 4 ampolas (16 mL) + 234 mL de SG 5%.
Adrenalina (alfa/beta agonista) Dose 2-10 microgramas/minuto; diluição: 16 mg de Adrenalina (1 mg/mL) + 250 mL de SG 5%; concentração: 64 microgramas/mL.
Dopamina 1-5 microgramas/kg/minuto = ação dopaminérgica (melhora fluxo sanguínea renal e o débito urinário); 5-15 microgramas/kg/minuto = ação predominante beta-adrenérgica (além do efeito dopaminérgico, melhora o débito cardíaco e a frequência cardíaca); 25-50 microgramas/kg/minuto = ação predominante alfa-adrenérgica (vasoconstritor, aumento da pressão arterial); diluição: 5 ampolas (50 mg/10 mL) + 200 mL de SG 5%; concentração: 1,25 mg/mL.
Dobutamina Dose inicial: 0,5-1 micrograma/kg/minuto e depois 2-20 microgramas/kg/minuto; dose máxima: 40 microgramas/kg/minuto; diluição: 80 mL (250 mg/20 mL) + 170 mL de SG 5%; concentração: 4 mg/mL; pode-se fazer pura (750 mg/60 mL).
Isoproterenol (beta 1 beta 2 agonista) Dose inicial: 0,5-5 micrograma/minuto (choque); dose usual: 2-20 microgramas/minuto; Diluição: 5 mL (0,2 mg/mL) + SG 5% 495 mL; concentração: 2 microgramas/mL.
Milrinona Dose de ataque: 50 microgramas/kg em 10 minutos; manutenção: 0,3-0,7 micrograma/kg/minutos; diluição: 40 mL (20 mg/20 mL) + 210 mL de SF 0,9%; concentração: 160 microgramas/mL.
Levosimedan Dose de ataque: 12-24 microgramas/kg em 10 minutos; dose de manutenção: 0,1-0,2 micrograma/kg/minuto; diluição: 5 mL (25 mg/10 mL) + 495 mL de SG 5%; concentração: 25 microgramas/mL.
Nitroprussiato Dose inicial: 0,5 micrograma/kg/minuto, e aumentar conforme a pressão arterial, com incrementos de 0,5 micrograma, até dose de 10 micrograma/kg/minuto; diluição 2 mL (50 mg) + 248 mL SG 5%.
Nitroglicerina Iniciar 5-10 microgramas/min, podendo aumentar em 10 microgramas/min, até obter efeito desejado ou provocar hipotensão; diluição: 1 ampola (50 mg/10 mL) + 240 mL de SG 5%; concentração: 0,2 mg/mL; dose máxima: 200 microgramas/min (60 mL/hora).

Sedação e Analgesia

  • Importante controlar a dor de forma adequada no pós-operatório utilizando medicamentos como Dipirona, opioides (Morfina, Fentanil);
  • Sedação necessária em caso de manutenção da ventilação mecânica ou quadros de delirium , podendo ser realizada com Midazolam, Fentanila, Dexmedetomidina e Haloperidol.

Profilaxias

Broncoaspiração: Cabeceira elevada de 30-45°. [cms-watermark]

Lesão por pressão: Mobilização frequente no leito, proteção de porções ósseas, hidratação cutânea. [cms-watermark]

Úlcera gástrica: Omeprazol 40 mg EV 1x/dia. [cms-watermark]

Tromboprofilaxia: Após 24-72 horas de pós-operatório, a depender da equipe cirúrgica: Enoxaparina 40 mg, SC, 1x/dia ou Heparina não fracionada 5.000 unidades SC 8/8 horas.

Antiplaquetários : Ácido acetilsalicílico deve ser prescrito na dose de 100 mg/dia nos pacientes submetidos à revascularização miocárdica eletiva. Tem efeito benéfico na manutenção do enxerto. Em casos de revascularização por IAM, deve ser mantido Ácido acetilsalicílico e Copidogrel ou Prasugrel ou Ticagrelor devem ser retornados assim que drenos retirados e risco de sangramento permitir.

Cumarínincos: Podem ser prescritos a partir do 2° dia de pós-operatório para pacientes submetidos à troca valvar por próteses mecânicas, desde que não cursem com distúrbios de coagulação ou alto débito pelo dreno mediastinal. Iniciar Heparina não fracionada em bomba de infusão, de acordo com TTPa ou Enoxaparina 1 mg/kg de 12/12 horas.

Controle Glicêmico

  • Idealmente objetiva a manutenção de uma glicemia < 180 mg/dL durante as primeiras 48 horas pós-cirurgia;
  • O valor ideal ainda não é bem estabelecido. Hiperglicemia está associada a maior risco de infecção do sítio cirúrgico e controle intensivo (< 110 mg/dL), à alta incidência de hipoglicemia, potencialmente danosa;
  • Deve se basear na rotina local, sendo inicialmente realizado EV (12-24 horas) e depois por via subcutânea.

Circulação Extracorpórea (CEC)

Desencadeia importante reação inflamatória sistêmica, com ativação do complemento, liberação de citocinas, ativação leucocitária, expressão de moléculas de adesão, produção de radicais livres, metabólitos do ácido araquidônico, fator de ativação plaquetária, óxido nítrico e endotelinas.

    Alterações relacionadas com a CEC:
  • Alteração da permeabilidade vascular e sequestro de fluidos no interstício;
  • Vasoplegia: intensidade e duração variáveis, normalmente com pico em 6 horas, com reversão iniciada dentro de 12 horas e com resolução completa em 24 horas;
  • Miocárdio "atordoado" ( stunned ): alteração na contratilidade e relaxamento do miocárdio relacionada com a hipoperfusão durante a CEC;
  • Dispersão de polarização: alteração iônica predispondo a mecanismos de reentrada e tendências a arritmias. Pico em 6 horas, resolução em 24 horas;
  • Ativação da fibrinólise;
  • Consumo do fator XII (Hageman);
  • Consumo plaquetário (30-50%) e alteração funcional das plaquetas (principalmente agregação);
  • Persistência da ação da Heparina (primeiras 4 horas).

A intensidade de necrose das fibras miocárdicas está correlacionada com a intensidade e duração do estado de hipoperfusão e com o fenômeno de isquemia-reperfusão, inflamação e eficácia da proteção miocárdica.

Marca-passo Epicárdico

  • Instalado no intraoperatório como medida para eventuais quadros de bloqueio de condução;
  • Normalmente retirado próximo à alta da unidade fechada.

Balão Intra-aórtico (BIA)

O balão intra-aórtico deve ser utilizado em pacientes refratários ao choque cardiogênico. Apresenta grande funcionalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, mesmo que o paciente não esteja em estado de choque circulatório.

    Indicações:
  • Angina instável refratária;
  • Insuficiência ventricular refratária;
  • Complicações do IAM (regurgitação mitral aguda, ruptura de músculo papilar;
  • Contusão miocárdica;
  • Disfunção pós-cirúrgica do miocárdio;
  • Retirada de bypass cardiopulmonar.
    Contraindicações:
  • Insuficiência aórtica grave;
  • Aneurisma de aorta ou de artéria abdominal;
  • Doença vascular periférica crítica;
  • Restrições de acesso vascular (obeso mórbido, cicatriz em sítio de punção).

O cateter deve ser selecionado com o tamanho mais apropriado, conforme o tamanho da membrana do balão (mm), o volume (mL) e a altura do paciente (cm).

  • Exame físico seriado e avaliação de sinais vitais;
  • Exame das feridas operatórias;
  • Radiografia de tórax diária;
  • Exames laboratoriais diários;
  • Cuidados com a temperatura corporal, evitando hipotermia;
  • Desmame de sedação e da ventilação mecânica;
  • Cuidados com drenos e curativos;
  • Desmame de drogas vasoativas;
  • Desinvasão;
  • Reabilitação.
  • Sangramentos:
    • A mediana de drenagem esperada pelo dreno mediastinal é de 600 mL desde a cirurgia até sua retirada;
    • Sangramento cirúrgico: Sangramento normalmente precoce, não justificado por distúrbio de coagulação, com eventual necessidade de reintervenção: sangramento > 1 L na primeira hora ou ≥ 100 mL/hora;
    • Sangramento clínico: Heparinização excessiva, hipofribogenemia, deficiência de fatores de coagulação, disfunção plaquetária induzida pela CEC, hipocalcemia em politransfundidos;
    • Pode levar a tamponamento cardíaco e parada cardiorrespiratória.
  • Injúria renal aguda;
  • SDRA;
  • Lesão do nervo frênico e paralisia diafragmática temporária (até 2 anos) ou permanente;
  • Pneumotórax: Após remoção dos drenos, alteração do posicionamento de drenos pleurais, abertura pleural no intraoperatório não detectada);
  • Hemotórax, quilotórax, derrame pleural de outra etiologia;
  • Síndrome de baixo débito cardíaco;
  • Insuficiência ventricular esquerda ou direita;
  • Síndrome vasoplégica (choque distributivo relacionado com a resposta inflamatória exacerbada);
  • Infarto agudo do miocárdio;
  • Arritmias, principalmente fibrilação atrial;
  • Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco;
  • Síndrome pós-pericardiotomia;
  • Déficits neurológicos (plegias, estupor, coma, AVE isquêmico, deterioração da função cognitiva);
  • Isquemia mesentérica;
  • Colecistite aguda alitiásica;
  • Infecção de sítio cirúrgico e mediastinite;
  • Complicações da safenectomia;
  • Sepse.
    Autoria principal: Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Revisão: Isabela Abud Manta (Clínica Médica e Cardiologia).

    Equipe adjunta:
  • Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo);
  • Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
  • Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
  • Mariane Savio (Coloproctologia);
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
  • Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA);
  • Leonardo Nanes (Clínica Médica, Cardiologia, Arritmologia e Medicina Intensiva);
  • Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia).

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