Pós-operatório de Neurocirurgia

Aspectos Gerais

O principal objetivo do cuidado pós-operatório de pacientes submetidos a neurocirurgia é a prevenção e a detecção precoce de complicações neurológicas.

Os procedimentos neurocirúrgicos comumente necessitam de acompanhamento pós-operatório em unidade de terapia intensiva (UTI) por se tratarem de procedimentos complexos e com grandes chance de complicação.

É fundamental a monitorização neurológica, hemodinâmica, metabólica e respiratória dos pacientes.

Indicações de Terapia Intensiva

Pacientes submetidos à craniotomia (eletiva) devem permanecer por pelo menos 12 horas na UTI;
Pacientes com tumor de base de crânio, infratentoriais e/ou com edema cerebral extenso devem permanecer no mínimo por 24 a 48 horas sob vigilância;
Pacientes com trauma cranioencefálico (TCE) e contusão hemorrágica extensa, hematoma extradural, pneumoencéfalo, e/ou fístula liquórica possuem indicação de UTI, independentemente do Glasgow;
Pacientes com Glasgow ≤ 8 têm indicação de intubação para proteção de via aérea.

Cuidados Intensivos Gerais

Neurocheck (admissão na UTI): O acompanhamento seriado do paciente, principalmente nas primeiras 24 horas é fundamental para garantir o sucesso do pós-operatório.

Medidas Gerais

Acesso venoso calibroso (1 a 2);
Elevação da cabeceira (30°), com cabeça em posição neutra;
Suporte nutricional precoce (enteral), porém sem necessidade de atingir rapidamente a meta calórica;
Se suspeita de fratura de base de crânio, não passar SNE e/ou SNG;
Controle glicêmico (alvo de glicemia: 140-180 mg/dL);
Controle da dor;
Evitar febre ou hipertermia;
Reavaliação contínua ( neurocheck );
Mudanças de decúbito e colchão pneumático.

Suporte Cardiovascular

Monitorizar a pressão arterial, preferencialmente de maneira invasiva, visando faixa de normalidade (PAM = 70 a 130 mmHg);
Tão logo a estabilidade hemodinâmica seja garantida, é desejável retirar acessos venosos profundos;
Em pacientes com hipertensão intracraniana, manter pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM – PIC) entre 60-70 mmHg. Em pacientes sem monitorização de PIC, manter PAM > 80-90 mmHg;
Monitorização cardíaca contínua para identificar precocemente arritmias;
Acompanhar débito urinário e balanço hídrico para controle da volemia e eletrólitos, especialmente o sódio;
Considerar hemotransfusão para manter Hb > 7- 9 e SatO ₂ > 90-95%.

Suporte Ventilatório

Via aérea avançada, se necessário;
Gasometria arterial a cada 12-24 horas;
Monitorização com oximetria de pulso e capnografia (principalmente se hipertensão intracraniana);
Radiografia de tórax de admissão e em caso de piora respiratória;
Manter SpO ₂ > 90-94% e PaCO ₂ entre 40-45 mmHg.

Avaliação Complementar

Hemograma completo;
Eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia e gasometria arterial;
Se houver desequilíbrio hidroeletrolítico, solicitar exames em menor intervalo;
Conforme necessário: radiografia de tórax e eletrocardiograma.

Especificidades do Paciente Neurocrítico

Monitorização da Pressão Intracraniana

Indicações:

Suspeita de HIC (mais comum); isquemia cerebral grave; meningite grave; pós-operatório neurocirúrgico; encefalite; tratamento de hidrocefalia.

Interpretação:

Pressão intracraniana (PIC): normal < 10 mmHg:
- Iniciar terapêutica: se PIC > 22 mmHg por mais de 5 minutos.
Pressão de perfusão cerebral (PPC): PPC = PAM - PIC;
Valores > 60-70 mmHg indicam uma adequada perfusão cerebral.

Fatores que elevam a PIC:

Hipercapnia;
Hipóxia;
Hipotensão (edema citotóxico) ou hipertensão (edema vasogênico);
Hiponatremia;
Cabeceira abaixada;
Dor ou posição no leito;
Assincronia ventilatória na ventilação mecânica;
Secreção em vias aéreas.

Vantagens da monitorização invasiva da PIC:

Detecta precocemente possíveis elevações;
Limita o uso de tratamentos desnecessários para redução da PIC;
Permite drenagem liquórica (se cateter em posição intraventricular);
Auxilia na determinação de prognóstico (piores desfechos se elevação persistente);
Monitorização intraventricular: é a ideal, pois permite a drenagem liquórica. Quando não possível (ex.: compressão ventricular) a posição intraparenquimatosa passa a ser a de escolha. Complicações: infecção, hemorragia e obstrução.

Posição	Drenagem liquor	Precisão	Recalibração
Ventricular	Sim	+++	Sim
Parênquima	Não	++ (primeiros 3-4 dias)	Não
Subaracnoide	Não	+	Sim
Subdural	Não	+	Não

Suporte Terapêutico e Profilaxias

Hidratação Venosa

Preferir SF 0,9% e evitar soluções hipotônicas (SG 5%);
Evitar hipovolemia.

Analgesia

Deve promover controle adequado de dor, evitando o aumento da PIC;
A maioria dos procedimentos neurocirúrgicos cursa com dor de moderada a forte intensidade dentro de 48 horas de pós-operatório;
Opioides: de preferência opioides fortes em dose baixa (ex.: Morfina 2 mg). Opioides fracos como Tramadol possuem dose teto e maior índice de efeitos colaterais (ex.: náuseas);
Analgésicos (Dipirona, Paracetamol) devem ser administrados de forma regular;
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados no pós-operatório imediato após cirurgia intracraniana por conta de seu efeito antiplaquetário. Seu uso pode ser iniciado após 12-24 horas conforme orientação da equipe neurocirúrgica;
Ainda são possíveis bloqueios anestésicos do escalpo;
Medicamentos adjuvantes podem ser utilizados para controle da dor neuropática, tais como Gabapentina, Pregabalina, Amitriptilina, Clonidina e Cetamina.

Náuseas e Vômitos

Comuns no período pós-operatório, principalmente em cirurgias infratentoriais;
Prescrever profilaxia no intraoperatório e medicamentos regulares no pós-operatório;
Ex.: Ondansetrona, Dexametasona, Metoclopramida.

Antibioticoprofilaxia

Manutenção no período pós-operatório por até 24 horas a 48 horas (se implante de material sintético);
Exceção: cirurgia para inserção de eletrodos intracranianos para epilepsia ou estimulação cerebral profunda para distúrbios de movimento (risco maior de infecção grave);
Discutir com a equipe de CCIH para definir o período de profilaxia.

Corticoides

Utilizado na redução de edema cerebral em pacientes com tumor cerebral, para reduzir o efeito de massa;
Dexametasona 10 mg bólus, seguido de 4 mg EV de 6/6 horas. Em geral, iniciar 48 horas antes da cirurgia, manter no pós-operatório e reduzir a dose gradualmente;
Reposição de corticoides pode ser indicada em pacientes submetidos à cirurgia hipofisária.

Anticonvulsivantes

As crises convulsivas ocorrem comumente no pós-operatório, sendo relacionadas a pior prognóstico e agravamento do quadro;
Profilaxia de crise convulsiva não deve ser realizada em todos os pacientes. Avaliar indicação com equipe da neurocirurgia;
Fenitoína:
- Dose de ataque de 20 mg/kg EV, em 60 minutos (não exceder 50 mg/minuto);
- Manutenção: 100 mg EV/SNE de 8/8 horas. Acompanhar nível sérico, corrigido pela albumina sérica.

Sedação

Midazolam (50 mg/10 mL) 0.05 -0.4 mg/kg/hora em BIC;
Propofol (10 mg/mL) 5-50 mcg/kg/minuto em BIC;
Fentanil (0,05 mg/mL) 1-2 microgramas/kg/hora em BIC;
Avaliar retirar sedação se não houver hipertensão intracraniana;
Se agitação importante, com risco de retirada inadvertida de dispositivos, manter sedação intravenosa e otimizar antipsicóticos enterais.

Agitação Psicomotora

Haloperidol 5-10 mg EV/IM. Se necessário, repetir com intervalo de 15-30 minutos;
Clorpromazina (5 mg/mL) 25-100 mg/dose 1-4x/dia;
Dexmedetomidina (200 mg/mL):
- Manutenção: 0,2-0,7 micrograma/kg/hora;
- Diluição: Dexmedetomidina 2 mL + SF 0,9% 48 mL (concentração 4 microgramas/mL).
Lorazepam (2 mg/cp) 1-10 mg/dia;
Quetiapina (25 mg/cp) 50-450 mg/dia;
Risperidona (1 mg/cp) 2-6 mg/dia.

Controle Glicêmico

Alvo de glicemia 140-180 mg/dl;

Profilaxias

Úlcera de estresse: Omeprazol 40 mg EV 1x/dia nas primeiras 48 horas e transicionar para via enteral se manter indicação;
TVP e TEP: A avaliação individidualizada de cada caso (ex: tipo da cirurgia, tamanho da abordagem). Pode ser iniciada imediatamente com compressor pneumático. Porém, aguardar ao menos 24 a 48 horas e considerar tomografia de crânio de controle antes de iniciar profilaxia farmacológica:
- Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia;
- Fondaparinux (0,5 mL) 2,5 mg SC 1x/dia;
- Heparina não fracionada 5000 unidades SC 12/12 horas.

Manejo de Drenos

Associados a alto risco de meningite e ventriculite, sendo a antissepsia no seu manejo essencial;
Drenos devem ser clampeados durante transporte do paciente;
Deve-se anotar o débito horário de drenos ventriculares ou lombares;
Obstrução pode levar à hidrocefalia, rinorréia e vazamento de LCR pela ferida operatória. Enquanto isso, a drenagem excessiva ocasiona: colapso ventricular, pneumoencéfalo, hematoma subdural, e cefaleia.

Principais Complicações e Manejos

Crises Convulsivas

Alta incidência;
Tratamento e profilaxia com anticonvulsivantes, como descrito;
A profilaxia deve ser por 3-7 dias nos casos com indicação. Nos casos de crise convulsiva, o desmame de anticonvulsivantes deve ser feito ambulatorialmente.

Hipertensão Intracraniana

Está relacionada ao desenvolvimento de edema cerebral no pós-operatório imediato. Há um risco maior nas primeiras 96 horas. As medidas iniciais dependem da gravidade do quadro.

Manter pCO ₂ entre 35-34 mmHg;
Osmoterapia (Manitol 20% ou Salina hipertônica): Manitol 20% 1,5-2 g/kg (ataque em 30-60 minutos) e Salina hipertônica 20% 0,5ml/kg infundir em 10 minutos em acesso venoso central (alvo de Na 150);
Drenagem liquórica com DVE;
Induzir sedação profunda (RASS -5):
- Propofol (10 mg/mL) 5-50 microgramas/kg/minuto em BIC;
- Midazolam (50 mg/10 mL) 0.05 -0.4 mg/kg/hora em BIC.;
- Fentanil (0,05 mg/mL) 1-2 microgramas/kg/hora em BIC;

Redução do Nível de Consciência

Pode estar relacionada a sangramentos intracranianos, edema cerebral, acidentes vasculares encefálicos (AVE), pneumoencéfalo e hidrocefalia;
Em caso de rebaixamento do nível de consciência, realizar TC de controle para avaliar complicações.

Edema Cerebral

Fatores de risco incluem: ressecção tumoral, retração cerebral prolongada, reabordagens, tempo cirúrgico > 6 horas;
Estados de hiperperfusão aceleram o desenvolvimento de edema cerebral;
Normalmente tratado com Dexametasona intravenosa se edema cerebral vasogênico;
Pode ser exacerbado com hipervolemia ou infusão de soluções intravenosas hipotônicas.

Pneumoencéfalo

A principal manifestação é a cefaleia associada a rebaixamento do nível de consciência (confusão ou letargia);
Maior risco em cirurgias intracranianas particularmente craniotomia da fossa posterior, cirurgia transesfenoidal, evacuação de hematoma subdural crônico;
Diagnóstico pela tomografia de crânio;
Abordagem sintomática, sem tratamento específico.

Hidrocefalia

Alto risco em cirurgias da fossa posterior ou quando há sangue obstruindo o sistema ventricular;
Pode ocorrer na retirada de derivação ventricular externa;
Em casos de alto risco de hidrocefalia pós-operatória, um dreno ventricular externo pode ser colocado ainda durante o procedimento cirúrgico.

Fístula Liquórica

Complicação comum de cirurgias transesfenoidais;
Predispõe à hipotensão intracraniana e meningite;
Pode ser necessária reabordagem cirúrgica.

Disfunção de Pares Cranianos e Paralisia Bulbar

Disfunção bulbar pode decorrer de cirurgias da fossa posterior e da base do crânio ou pré-existir em pacientes com distúrbios neuromusculares;
Monitorar a função principalmente dos pares: VII, VIII, IX, X, XII;
Eventualmente intubação orotraqueal pode ser necessária no manejo de pacientes com disfunção bulbar pelo risco de pneumonia aspirativa, bem como disautonomia e alteração no controle dos centros vitais.

Arritmias Cardíacas

Relacionadas geralmente a distúrbios hidroeletrolíticos (cálcio, magnésio e potássio) e disautonomia;
Realizar correção dos distúrbios e monitorização cardíaca.

Pneumonia

Complicação comum devido a: exposição ao ambiente hospitalar, perda do mecanismo de proteção de vias aéreas à ventilação mecânica;
Discutir, com a comissão de infecção hospitalar, o antimicrobiano mais apropriado aos germes do hospital.

Distúrbios Hidroeletrolíticos

A) Hiponatremia:

Relativamente comum no pós-operatório neurocirúrgico e pode, também, estar relacionada à SIADH;
De modo geral, evitar soluções hipotônicas; se necessário, utilizar Salina 3% para reposição de sódio, com limite seguro de 6-8 mEq/dia;
Se indicado: restrição hídrica + diurético de alça (Furosemida 0,5-1 mg/kg/dia). Evitar restrição hídrica no paciente com hemorragia subaracnóide.

B) Hipernatremia:

Pode ocorrer diabetes insipidus relacionado à lesão de base de crânio;
DDAVP intranasal (0,1 mg/mL: 10 microgramas/spray) 10-40 microgramas/dia dividido 2-3x/dia;
Reposição intravenosa com SG 5% nos pacientes com diabetes insipidus central de forma a manter o balanço hidrico neutro.

Potenciais Complicações Conforme o Procedimento

Craniotomia/ressecção tumoral:

Edema cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões, fístula liquórica, infecção.

Cirurgia da fossa posterior:

Hemorragia intracraniana, bradicardia, apneia, hidrocefalia, disfunção bulbar.

Biópsia/trepanação:

Hemorragia intracraniana, AVC, edema, convulsões.

Cirurgia transesfenoidal:

Hemorragia intracraniana, diabetes insipidus, perda visual, fístula liquórica, epistaxe.

Clipagem de aneurisma:

Hemorragia, AVE, edema cerebral, vasoespasmo, hidrocefalia.

Derivação ventriculoperitoneal:

Hemorragia intracraniana, edema, pneumotórax, perfuração intestinal, obstrução do shunt , infecção.

Procedimentos radiológicos:

AVC embólico, hemorragia, convulsões, vasoespasmo, dissecção arterial, hematoma inguinal, hematoma retroperitoneal, isquemia de membro inferior, pseudoaneurisma femoral.

Autoria

Autorias principais:

Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica);
Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva).

Revisão: Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva).

Equipe adjunta:

Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva);
Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva);
Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
Felipe Victer (Cirurgia Geral);
Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
Mariane Savio (Coloproctologia);
Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA).

Referências Bibliográficas

Kvolik S, Koruga N, Skiljic S. Analgesia in the Neurosurgical Intensive Care Unit. Front Neurol. 2022; 12:819613.

Bose G, Luoma A AMV. Postoperative care of neurosurgical patients: general principles. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2017; 18:6;296-303.

Ladeira JP, Souza AC. Monitorização neurológica multimodal. In: Azevedo LCP, et al. Medicina Intensiva - Abordagem Prética. 1a ed. São Paulo: Manole, 2013; 21:317-329.

Pritchard C, Radcliffe J. General principles of postoperative neurosurgical care. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2011; 12:6; 233-239.