PCR e Suporte Avançado de Vida
Definição: A parada cardiorrespiratória (PCR) ocorre com a interrupção total da circulação sanguínea e da respiração devido a uma parada cardíaca, afetando o suprimento de sangue ao corpo e ao cérebro e levando à parada respiratória. Sem intervenção imediata, como reanimação cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação, a PCR pode causar a morte rapidamente por falta de oxigênio em órgãos vitais, incluindo coração e cérebro.
Na UTI, é crucial distinguir entre PCR e a progressão natural para o óbito, este último ocorrendo apesar dos tratamentos. Essa distinção é vital para decidir se devemos ou não iniciar as manobras de reanimação cardiopulmonar em caso de PCR.
No ambiente hospitalar, o suporte à vida baseia-se na avaliação secundária, com poucas exceções. A avaliação primária é conhecida como ABCDE.
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Conforme cada caso, tornam-se objetivos imediatos:
- Identificação do ritmo de parada;
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Compressão torácica;
-
Obtenção de via aérea segura;
-
Ventilação;
-
Infusão de fármacos ou soluções;
-
Medidas de cuidado adicional.
Treinamento da equipe quanto ao atendimento da PCR: Deve ter como objetivo principal reduzir o tempo de resposta e comunicação efetiva ("em alça" entre a equipe), visando à atuação rápida e eficiente.
- Verificar se a vítima responde e respira. Observe se há ausência de respiração ou apenas gasping .
-
Peça ajuda e o desfibrilador externo.
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Avalie se há pulso carotídeo em, no máximo, 10 segundos. A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em até 10 segundos.
- Inicie as compressões torácicas (RCP).
Figura 1.
Ilustração de condutas na RCP.
Adaptada de:
American Heart Association, 2020
- Hipovolemia;
- Hipoxemia;
- H+ (acidose);
- Hiper ou hipopotassemia;
- Hipotermia;
- Toxinas (intoxicação exógena);
- Trombose de coronária;
- Tromboembolismo pulmonar;
- Tensão no tórax (pneumotórax);
- Tensão no pericárdio (tamponamento).
-
Esses distúrbios são mais comuns nas seguintes situações clínicas:
- Infarto agudo do miocárdio;
- Insuficiência cardíaca aguda;
-
Síndrome de isquemia-reperfusão sistêmica;
- Doença pulmonar (DPOC ou asma descompensados);
-
Tromboembolismo pulmonar;
- Trauma grave;
-
Hipovolemia e choque circulatório;
- Sepse e/ou acidose graves;
-
Distúrbios hidroeletrolíticos graves (hipo ou hipercalcemia, hipomagnesemia, hipo ou hipercalemia).
- As duas prioridades são compressões eficazes sem interrupções e desfibrilação nos casos de FV/TV;
-
Posicionar as duas mãos sobre a metade inferior do esterno (f
igura 2
);
- Realizar as compressões torácicas com os braços esticados e com o corpo do socorrista inclinado para a frente (f igura 3 );
- Realizar compressões torácicas a uma frequência de 100-120/minuto, comprimindo a uma profundidade entre 5-6 cm; se houver dispositivo de feedback , utilize-o (f igura 4 );
-
Permitir o retorno total do tórax após cada compressão;
-
Minimizar as interrupções nas compressões (se for necessária interrupção da RCP para realização de algum procedimento, tentar fazê-lo no momento da checagem de pulso);
-
A cada 2 minutos, faça uma pausa nas compressões para checar o ritmo cardíaco. Aproveite esse momento para trocar os socorristas (evitar fadiga);
- Sem via aérea avançada: Relação compressão-ventilação de 30:2 (cada ventilação administrada em 1 segundo, provocando a elevação do tórax);
-
Com via aérea avançada:
8-10 ventilações por minuto (intervalo aproximado de 6 segundos entre as ventilações) de forma ininterrupta – evitar a hiperventilação que é prejudicial;
-
Capnografia quantitativa com forma de onda – meta:
PETCO
2
10-20 mmHg (f
igura 5
);
-
Pressão intra-arterial – meta:
Diastólica > 20 mmHg.
Figura 2.
Posição das mãos na RCP.
Adaptada de:
Oiseth S, et al., 2022
Figura 3.
Posição do corpo do socorrista na RCP.
Adaptada de:
American Heart Association, 2012
Figura 4.
Posição das mãos no esterno do paciente e aprofundamento do tórax durante as compressões torácicas.
Adaptada de:
American Heart Association, 2012
Figura 5.
Capnografia. Interpretação da capnografia. (A) Curva normal demonstrando os quatro ciclos respiratórios. (B) Curva que mostra se o tubo endotraqueal está mal colocado (intubação esofágica) ou se o paciente está em PCR (falha ao produzir dióxido de carbono). (C) Curva com aumento dos níveis de ETCO
2
associado ao retorno da circulação espontânea. (D) Curva com queda dos níveis de ETCO
2
associada à diminuição da qualidade das compressões torácicas.
Adaptada de:
Pozner CN, et al., 2012
- Pode ser supraglótica ou intubação endotraqueal;
-
Utilizar capnografia com forma de onda, evidenciando posicionamento correto do tubo (curva mostrada na figura 5);
-
No caso de ventilação durante a PCR, o ideal é a utilização de dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao tubo endotraqueal, com fonte de oxigênio a 100% (fluxo de O
2
de 12-15 L/minuto);
-
10 ventilações/minuto, com compressões torácicas contínuas (intervalo aproximado de 6 segundos entre as ventilações).
Devo garantir uma via aérea avançada precocemente à PCR?
Assim que o desfibrilador estiver disponível, a análise do ritmo da PCR deve ser realizada. A análise pode evidenciar ritmos não chocáveis (assistolia ou AESP) ou chocáveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso).
Ritmos Não Chocáveis
- Atividade elétrica sem pulso (AESP) (figura 6);
-
Assistolia (figura 7).
Figura 6.
Atividade elétrica sem pulso
Figura 7.
Assistolia
-
Tratar causas reversíveis (5H e 5T) de atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia:
É o principal fator determinante da reversão da PCR:
- Hipovolemia;
- Hipotermia;
- Hipóxia;
- Hidrogênio (acidose);
- Hipo/hipercalemia;
- Tensão do tórax por pneumotórax;
-
Tamponamento cardíaco;
-
Toxinas (intoxicação);
-
Tromboembolismo pulmonar;
-
Trombose coronária (IAM).
Epinefrina: O principal fármaco durante a RCP de um paciente com ritmo não chocável é a Epinefrina, que deve ser administrada assim que possível. Sua administração precoce, se ritmo não chocável, ganhou ainda mais ênfase em 2020.
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Atenção! Protocolo da "linha reta":
Ao observar uma "linha reta", não presumir que seja assistolia. Verificar o protocolo da linha reta para identificar ou descartar causas de um eletrocardiograma (ECG) isoelétrico:
- Conferir cabeamento do monitor;
-
Aumentar a amplitude do traçado para que as ondas finas não pareçam linhas retas;
-
Mudar a derivação (se pás estão sendo utilizadas, deve-se reposicioná-las em 90º no sentido anti-horário).
Ritmos Chocáveis
-
Taquicardia ventricular (TV) e fibrilação ventricular (FV):
-
Escolha da energia do choque:
- Desfibrilador monofásico: 360 J;
- Desfibrilador bifásico: 120-200 J (recomendação do fabricante). Se desconhecida, deve-se considerar usar a máxima disponível; as subsequentes devem ser, no mínimo, equivalentes.
Figura 8.
Taquicardia ventricular monomórfica
Figura 9.
Taquicardia ventricular polimórfica
Figura 10.
Fibrilação ventricular
- Ciclo de ressuscitação cardiopulmonar: Compressões torácicas (5 ciclos de 30:2 ou 2 minutos) → checagem de ritmo → choque se FV/TV → compressões torácicas → checagem de ritmo → checagem de pulso de ritmo organizado ou novo choque se FV/TV;
-
Terapia medicamentosa de escolha:
Obter acesso venoso (AV) periférico ou intraósseo (IO) o quanto antes. Não retardar o uso das medicações por impossibilidade de AV. Enquanto o acesso AV ou IO está sendo providenciado, há a opção de utilizar o tubo orotraqueal (TOT) para administração da Adrenalina/Epinefrina, Lidocaína, Atropina e Naloxona, quando indicadas. Dessa forma, deve-se dobrar a dose das medicações e diluir em 5-10 mL de água destilada. A absorção pode ser errática utilizando-se o TOT:
- Adrenalina/Epinefrina: 1 mg (1 ampola) a cada 3-5 minutos; administrar após falha da segunda tentativa de desfibrilação (ou seja, no segundo ciclo da RCP). Ou administrar assim que for identificado um ritmo não chocável;
- Amiodarona: 1ª dose: 300 mg (2 ampolas); 2ª dose: 150 mg (1 ampola) EV/intraóssea (apenas em ritmos chocáveis, exceto TV polimórfica), após três choques sem sucesso (ou seja, no 3º ciclo da RCP);
- Lidocaína: Pode ser usada como alternativa à Amiodarona; 1-1,5 mg/kg de ataque (apenas em ritmos chocáveis). Se refratário: 0,5-0,75 mg/kg, repetir em 5-10 minutos, até o máximo de 3 doses, ou dose total de 3 mg/kg; 2-4 mg/minuto (30-50 microgramas/kg/minuto) de manutenção (após retorno da circulação espontânea);
- Sulfato de magnésio (1 g/10 mL): TV polimórfica (torção das pontas); 1-2 g de ataque; 1-2 g/hora de manutenção (após retorno da circulação espontânea).
Figura 11.
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
Qual o manejo de medicações na PCR?
Ainda há espaço para Vasopressina e Metilprednisolona na parada cardíaca?
-
Observações:
- Reverter acidose: A correção da acidose na PCR deve ser realizada com infusão rápida de Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 1 mEq/kg, preferencialmente em veia central;
-
Reverter hipocalemia:
A reversão da hipocalemia pode ser tentada com infusão de Cloreto de potássio 19,1% (2,5 mEq/mL) 4 mL diluídos, preferencialmente em veia central, em até 10 minutos;
- POCUS: Não há indicação de realizar ultrassom point of care de rotina para investigar causas de PCR. Se for usado, não interromper compressões torácicas para fazer o exame.
- Pulso e pressão arterial;
-
Aumento abrupto prolongado no PETCO
2
(normalmente, 35-45 mmHg);
-
Variabilidade espontânea na pressão arterial com monitorização intra-arterial.
-
Cuidados pós-PCR:
- Conferir imediatamente os sinais vitais para otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após o RCE;
-
Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com sistema completo de tratamento pós-PCR;
-
Identificar e tratar síndromes coronarianas agudas (SCAs) e outras causas reversíveis:
fazer um ECG
;
-
Controle direcionado da temperatura para otimizar a recuperação neurológica em pacientes inconscientes;
-
Prever, tratar e prevenir a disfunção múltipla de órgãos. Coletar sangue para avaliar função renal, eletrólitos, gasometria, lactato e troponina;
-
Não há evidência favorável ao uso de fármacos antiarrítmicos profiláticos após uma PCR.
-
Metas de reanimação hemodinâmica:
- PAM: 65-100 mmHg;
-
PVC:
8-12 mmHg;
-
Lactato:
redução progressiva;
-
SvcO
2
:
> 70%;
-
Hemoglobina:
≥ 7-12 g/dL, se possível;
-
Débito urinário:
> 1 mL/kg/hora.
-
Monitorização na síndrome pós-PCR:
- Monitor cardíaco;
-
Pressão arterial invasiva e pressão venosa central;
-
Oximetria de pulso;
-
SvcO
2
;
-
Eletrocardiograma;
-
Radiografia de tórax;
-
Exames de sangue:
- Lactato;
-
Glicemia;
-
Eletrólitos;
-
Hemograma;
-
Gasometria arterial.
- Monitorização hemodinâmica (se disponível): ecocardiografia e medidas de débito cardíaco;
- Monitorização neurológica (conforme indicação): eletroencefalograma, tomografia e/ou ressonância nuclear magnética de crânio.
-
Conduta inicial pós-PCR:
- Dieta oral zero;
-
Nutrição via enteral contínua: iniciar a ~ 20 mL/hora (evitar alimentação parenteral), desde que haja trânsito intestinal e a radiografia de tórax não evidencie contraindicações;
-
Cabeceira elevada a 30º, mantendo cabeça alinhada com tronco;
-
Reposição volêmica:
Solução cristaloide ~ 30-40 mL/kg/dia EV (ou volume suficiente para manter débito urinário > 1 mL/kg/hora);
-
Suporte respiratório:
Administrar O
2
pela via adequada e aspirar regularmente as vias aéreas, se necessário. Buscar alvo de pCO
2
de 40 mmHg, SpO
2
> 94% e evitar hiperóxia;
-
Sedação
(avaliar nível de sedação conforme alvo de RASS estabelecido):
- Fentanila: 50 mL (2.500 microgramas/50 mL) puros (concentração: 50 microgramas/mL); 0,5-5 microgramas/kg/hora;
-
Midazolam:
50 mL (250 mg/50 mL) + 200 mL de SF 0,9% ou SG 5% (concentração: 1 mg/mL); 50 mL (250 mg/50 mL) puros (concentração: 5 mg/mL); 20-600 microgramas/kg/hora;
-
Propofol
: Frasco 50 mL (10 mg/mL) puro em bomba infusora; 0,5-5 mg/kg/hora.
- O objetivo principal é prevenir o dano neurológico pós-PCR, evitando a febre, e buscar temperatura alvo entre 32 o C e 36 o C por pelo menos 24 horas;
-
A aferição deve ser central por termômetros esofágicos (preferencialmente), vesicais ou retais;
- Benefício ainda incerto; a maior evidência é evitar e combater a febre por pelo menos 72 horas após a PCR em pacientes que mantêm comatose; alvo de temperatura < 37,5º C;
-
Critérios de inclusão:
Pacientes que não atendem aos comandos ou que não mostram movimentos intencionais (comatosos); iniciar em até 6 horas após o RCE por PCR em FV/TV, em pacientes entubados, estáveis hemodinamicamente com ou sem aminas vasoativas;
-
Critérios de exclusão:
Risco potencial ou situação atual de sangramento ou infecção, estado comatoso por outras causas (ex.: drogas);
-
Solução salina isotônica a 4
o
C 30 mL/kg, de preferência infundida em bolsa pressórica, objetivando a redução da temperatura de 2
o
C/hora (suspender se temperatura < 34
o
C).
Atentar para pacientes com congestão pulmonar, doença renal ou insuficiência cardíaca.
Nesses casos, é preferível associar 1-2 L de solução salina resfriada ao método de resfriamento pela superfície corporal:
- O método de resfriamento pela pele inclui a aplicação de pacotes de gelo na axila, na virilha e no pescoço associada a cobertores de resfriamento. Dessa forma, é alcançada a redução da temperatura corporal de 0,5 o C a 1 o C/hora;
- Com a intenção de evitar tremores ( shivering ) e o aumento da temperatura, pode-se utilizar Dipirona regular, Meperidina 100 mg EV de 4/4 horas (atenção aos pacientes renais crônicos) e, quando necessário, bloqueadores neuromusculares, como o Cisatracúrio (0,1-0,2 mg/kg EV em bólus seguido de 1-3 microgramas/kg/minuto), associados ao monitoramento por eletroencefalograma (risco de convulsão mascarada).
- Reaquecimento: Geralmente iniciado após 24 horas da hipotermia a uma velocidade de até 0,5 o C/hora até 36 o C (geralmente 8-12 horas). A elevação rápida da temperatura pode causar hipercalemia, edema cerebral e convulsões. Suspender os bloqueadores neuromusculares assim que a temperatura alvo for atingida. A suspensão da sedação venosa será de conduta individual.
-
Alguns achados podem influenciar a equipe de RCP a interromper a reanimação:
- Tempo de RCP > 30 minutos sem retorno de ritmo sustentado;
- Ritmo de parada em assistolia;
-
Tempo prolongado entre a PCR e o início da RCP;
-
Idade do paciente e comorbidades;
-
Ausência de reflexos de tronco cerebral;
- Normotermia.
-
Equipe não treinada e/ou não coordenada
: é n
ecessário um líder que realize a coordenação e promova a comunicação entre os integrantes do time de RCP:
- Se o líder precisar assumir outra função durante a RCP, outro médico deve ocupar seu posto ou dividir as ações de líder com outra função que seja necessária durante a RCP;
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Os comandos durante a RCP devem ser direcionados ao integrante, de preferência pelo nome, e ele deve responder positivamente ao comando (comunicação em alça fechada).
-
Falta de equipamentos para RCP;
-
Falha no uso dos equipamentos de RCP (falta de manutenção ou uso inadequado pela equipe).
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O desempenho da RCP de alta qualidade inclui profundidade e taxa de compressão adequadas, minimizando as pausas nas compressões;
- Desfibrilação precoce em conjunto com RCP de alta qualidade é crucial para a sobrevivência dos pacientes no caso de PCR por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
-
Administração de Epinefrina em conjunto com RCP de alta qualidade está associada a melhor sobrevida, especialmente nos pacientes com PCR por ritmos não chocáveis;
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Reconhecer que os eventos de PCR têm causas variáveis é fundamental. A conduta especializada é necessária para muitas condições (ex.: distúrbios eletrolíticos, gestação e pós-operatório de cirurgia cardíaca);
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A epidemia de opioides resultou em um aumento de parada cardíaca extra-hospitalar associada a opioides, com a base do atendimento permanecendo a ativação dos sistemas de resposta de emergência e a realização de RCP de alta qualidade, com incorporação do antídoto Naloxona ao algoritmo a pacientes com suspeita de intoxicação por opioides;
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Os cuidados pós-PCR constituem componente crítico na cadeia de sobrevivência e demandam um sistema estruturado e multidisciplinar, com protocolos bem estabelecidos e gerenciados para resultados ideais para o paciente;
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O início precoce do controle direcionado de temperatura é necessário para todos os pacientes que não obedecem a comandos após RCE visando a melhores desfechos funcionais e neurológicos;
- Alinhamento de expectativas de recuperação/sobrevivência e de planejamento terapêutico e de reabilitação para pacientes sobreviventes a uma PCR e seus cuidadores, otimizando a transição do hospital para o cenário extra-hospitalar (clínicas de reabilitação, domicílio, etc.).
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Autorias principais:
- Lívia Pessôa de Sant'Anna Coelho (Clínica Médica e Hematologia);
- Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva).
Revisão: Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva).
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Equipe adjunta:
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Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
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Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
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Felipe Victer (Cirurgia Geral);
- Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
- Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva);
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Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva);
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Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
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Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
-
Mariane Savio (Coloproctologia);
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Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
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Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
-
Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA).
Oiseth S, Jones L, Maza E. Reanimação Cardiopulmonar (RCP). [Internet]. Lecturio. Leipzig, Germany: Lecturio. (Accessed on February 9, 2024).
Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al. 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation. 2022; 146(25):e483-e557.
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020; 142(16_suppl_2):S366-S468.
American Heart Association. Guidelines for CPR and ECC. Dallas: American Heart Association, 2020.
American Heart Association. Destaques da American Heart Association, 2018: Atualização das Diretrizes de RCP e ACE. Dallas: American Heart Association, 2018.