Profilaxia de Raiva - Prescrição

Abordagem Geral da Mordedura Animal

Conter a hemorragia local com compressão direta no ferimento;
A ferida deve ser limpa e irrigada copiosamente com SF 0,9%, usando uma seringa de 20 mL ou maior, ou um cateter de calibre 20 acoplado à seringa;
A ferida deve ser explorada para verificar envolvimento de tendões ou ossos e a presença de corpos estranhos;
A profilaxia antibiótica deve ser considerada, especialmente em casos de alto risco de infecção, como mordidas de gato, feridas puntiformes, feridas nas mãos e em pessoas imunossuprimidas. A amoxicilina/clavulanato é o antibiótico profilático de primeira linha;
A vacinação contra o tétano também deve ser considerada, especialmente se o estado vacinal do paciente for desconhecido ou inadequado;
Feridas de alto risco de infecção geralmente não são suturadas. Feridas em áreas estéticas, como a face, podem ser fechadas primariamente se forem tratadas dentro de 8 horas após a lesão e se a ferida for adequadamente limpa e irrigada. Feridas profundas devem ser avaliadas individualmente. Quando houver necessidade de reparo estrutural, o fechamento primário pode ser considerado, com monitoramento rigoroso para sinais de infecção;
Em casos de contato indireto, ou seja, quando ocorre por meio de objetos ou utensílios contaminados com secreções de animais suspeitos, ou lambedura na pele íntegra por animal suspeito, indica-se apenas lavar o local com água e sabão;
Tanto os casos de profilaxia antirrábica quanto os casos suspeitos ou confirmados de raiva humana, precisam ser notificados ao SINAN;
A raiva é uma condição grave, tendo letalidade de aproximadamente 100% dos casos e, por isso, sua profilaxia é fundamental. Descreveremos a profilaxia da raiva a seguir.

Fluxogramas

Confira nosso fluxograma de decisão clínica para determinar rapidamente a abordagem do seu paciente

A decisão sobre a profilaxia pós exposição depende de alguns fatores que devem ser perguntados na avaliação inicial: animal envolvido; se cão ou gato, possibilidade de observação do animal por 10 dias; tipo de exposição (contato indireto, ferimento leve ou ferimento grave); e exposição prévia a vacina, soro antirrábico (SAR) e imunoglobulina antirábica (IGHAR).

Fluxograma: Mordedura animal.

Fluxograma: Profilaxia pós exposição a Raiva.

Profilaxia Pré-exposição (PrEP)

Conforme o Ministério da Saúde, a vacina é indicada para indivíduos com risco de exposição ocupacional ou turismo em áreas endêmicas ou epidêmicas.

Esquema:

Duas doses;
Dias de aplicação: 0, 7.

Administração:

IM profunda : Dose total: 0,5 mL ou 1,0 mL (dependendo do laboratório produtor). Administrar todo o volume do frasco. Local de aplicação: No músculo deltoide ou vasto lateral da coxa em crianças menores de 2 anos. Não aplicar no glúteo;
Intradérmica: 0,2 mL. O volume da dose deve ser dividido em duas aplicações de 0,1mL cada e administradas em dois sítios distintos, independentemente da apresentação da vacina, seja 0,5 mL ou 1,0 mL (dependendo do laboratório produtor). Local de aplicação: Antebraço ou na região de delimitação do músculo deltoide;
A titulação de anticorpos deve ser realizada a partir do 14º dia após a última dose do esquema. São satisfatórios títulos de anticorpos > 0,5 unidades/mL. Se título insatisfatório, aplicar uma dose completa de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após a aplicação;
Os profissionais expostos com frequência devem repetir a titulação de anticorpos com periodicidade, geralmente a cada 6 meses, se houver alto risco.

Profilaxia Pós-exposição (PEP)

Definições (Ministério da Saúde, 2022) [cms-watermark]

Contato indireto:

Não são considerados acidentes de risco e não exigem esquema profilático:

Tocar ou alimentar animais;
Contato em pele íntegra com secreções ou excreções de animais, ainda que raivoso ou de caso humano;
Lambedura da pele íntegra.

Acidentes leves:

Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés), podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
Lambedura de pele com lesões superficiais.

Acidentes graves:

Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
Lambedura de mucosas e lambedura de pele em que já exista uma lesão grave;
Ferimento profundo causado por unha de animal.

Nos casos de agressões por morcegos e outros mamíferos silvestres (inclusive os domiciliados), o acidente é sempre classificado como grave.

Condutas de Acordo com o Tipo de Exposição e Condições do Animal Agressor

Fluxograma do atendimento antirrábico. Adaptado de: Nota Técnica N ^o 8/2022 - CGZV/DEIDT/SVS/MS

Vacinação

A vacina inativada é administrada em indivíduos expostos ao vírus, decorrente de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura provocada por animais transmissores, ou devido à exposição por atividades ocupacionais;

Não há contraindicação para gestante ou lactante.

Apresentação: Liofilizada com diluente, em ampolas contendo 0,5 mL ou 1 mL.

Conservação: 2-8°C até aplicação.

Administração:

- 4 doses: Administradas nos dias 0, 3, 7 e 14
- Dose diária: 0,5 mL ou 1,0 mL (dependendo do fabricante). Administrar todo o volume do frasco;
- Local de aplicação: músculo deltoide ou vasto lateral da coxa em crianças menores de 2 (dois) anos. Não aplicar no glúteo.
- 4 doses: Administradas nos dias 0, 3, 7 e 14
- Dose diária 0,2 mL. Aplicar 0,1 mL em dois locais de drenagem linfática (total de 0,2 mL) em cada dia, geralmente no antebraço ou na região do músculo deltoide.

Pacientes imunocomprometidos devem receber uma dose adicional no dia 28. Para pessoas previamente vacinadas, apenas duas doses de vacina são necessárias, administradas nos dias 0 e 3, sem a necessidade de soro anti-rábico;

Soro Antirrábico (SAR)

Indicado para profilaxia da raiva humana após exposição ao vírus; [cms-watermark]

O uso do SAR dependerá dos seguintes aspectos:

Recomendado em situações especiais, como pacientes imunodeprimidos ou incertezas sobre o esquema profilático anterior;
O SAR não deve ser utilizado em reexposição ao vírus da raiva ou em caso de tratamento anterior com SAR.

Apresentação: Solução purificada de anticorpos do soro de equinos imunizados com antígenos rábicos, em ampolas com 5 mL (1.000 unidades).

Conservação: 2-8°C, sendo ideal a temperatura de 5°C.

Administração:

Via Intramuscular (IM)

40 unidades/kg, podendo ser divididas e administradas em diferentes músculos, simultaneamente (dose máxima de 3.000 unidades);
A administração deve ser feita o mais rapidamente possível. Na ausência de soro disponível ou da dose total necessária, aplicar inicialmente o que estiver disponível;
Administrar no máximo até 7 dias após a primeira dose da vacina (antes da aplicação da terceira dose da vacina). Após esse prazo o soro é contraindicado;
Deve-se infiltrar o volume total indicado, ou o máximo possível, dentro ou ao redor da lesão de mordedura. Se a infiltração não for possível, aplicar o restante por via IM. Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade da dose do soro que a região anatômica permita;
A dose pode ser diluída em pequena quantidade do SF (até três vezes);
Não aplicar o soro na mesma região em que foi aplicada a vacina.

Imunoglobulina Antirrábica Humana (IGHAR)

A IGHAR é indicada em substituição ao SAR em casos de:

Hipersensibilidade ao SAR;
História de utilização de outros heterólogos (origem equídea);
Contato profissional (veterinários) ou por lazer frequente com animais, principalmente com equídeos.

Apresentação: Solução purificada de anticorpos a partir de plasma de doadores selecionados, imunizados com antígeno rábico, de produção limitada, baixa disponibilidade e alto custo. Forma liofilizada ou líquida, em frasco-ampola ou ampola na concentração de 150 unidades/mL, com 150 unidades (1 mL), 300 unidades (2 mL) ou 1.500 unidades (10 mL).

Conservação: 2-8°C. Não pode ser congelada, pois o congelamento provoca a perda de potência, forma agregados e aumenta o risco de reações.

Administração:

Via intramuscular (IM)

20 unidades/kg, em dose única;
Não deve ser administrada no músculo deltoide, deixando-o livre para a administração da vacina;
A IGHAR está disponível nos CRIE;
A administração deve ser feita o mais rapidamente possível. Na ausência de soro disponível ou da dose total necessária, aplicar inicialmente o que estiver disponível;
Administrar no máximo até 7 dias após a primeira dose da vacina (antes da aplicação da terceira dose da vacina). Após esse prazo o soro é contraindicado;
Deve-se infiltrar o volume total indicado, ou o máximo possível, dentro ou ao redor da lesão de mordedura. Se a infiltração não for possível, aplicar o restante por via IM. Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade da dose do soro que a região anatômica permita;
A dose pode ser diluída em uma pequena quantidade de SF (até duas vezes).

Profilaxia após Re-Exposição

O SAR e a IGHAR não estão indicados;
Independente do intervalo de tempo, se o paciente recebeu esquema de profilaxia pré-exposição (PrEP) completo, indica-se a profilaxia nos dias 0 e 3;
Se foi aplicada apenas 1 dose de PrEP, esta deve ser desconsiderada, e deve ser iniciado o esquema de profilaxia completo para o caso;
Até 90 dias, se o esquema anterior de PEP foi completo, não indicar profilaxia. Se foi incompleto, administrar as doses faltantes.
Atenção! Se na PEP anterior tiver sido aplicada apenas 1 dose, esta deve ser desconsiderada e deve ser iniciado o esquema de profilaxia indicado para o caso;
Após 90 dias, independentemente do intervalo de tempo, se o paciente recebeu pelo menos 2 doses do esquema de PEP, indicar a vacina nos dias 0 e 3.

Decision Tracks (Fluxograma)

Autoria

Autoria principal:

Revisão:

) e Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva).

Equipe adjunta:

Isabel Cristina Melo Mendes (Infectologia).

Referências Bibliográficas

Coccolini F, Sartelli M, Sawyer R, et al. Antibiotic prophylaxis in trauma: Global Alliance for Infection in Surgery, Surgical Infection Society Europe, World Surgical Infection Society, American Association for the Surgery of Trauma, and World Society of Emergency Surgery guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2024 Apr 1;96(4):674-682.

Ministério da Saúde (BR). Nota informativa nº 8/2022 -CGZV/DEIDT/SVS/MS. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.

Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de vigilância em saúde. Volume único. [Internet]. 3a ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

Ministério da Saúde (BR). Nota informativa nº 26-sei/2017-CGZV/DEIDT/SVS/MS. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Vigilância em saúde: zoonoses. Série B. Textos básicos de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.