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Profilaxia de TVP

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Pacientes hospitalizados apresentam risco aumentado de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), condições potencialmente fatais, porém evitáveis. Por isso, a tromboprofilaxia é uma medida essencial.

    Fatores de risco adquiridos para TVP/ EP:
  • Idade > 70 anos;
  • Episódio prévio de TVP/ EP;
  • Imobilização prolongada;
  • Internação em unidade de terapia intensiva;
  • Cirurgias de grande porte, com tempo prolongado de anestesia;
  • Cirurgia ortopédica de quadril ou joelho (prótese total de quadril/ prótese total de joelho);
  • Insuficiência cardíaca congestiva;
  • AVE com paralisia de membros inferiores;
  • Uso de cateter venoso central;
  • Trauma;
  • Câncer/ tratamento quimioterápico;
  • Gravidez/ puerpério;
  • Uso de contraceptivos orais/ terapia de reposição hormonal;
  • Dímero D aumentado (> 2x valor normal);
  • Doenças reumatológicas (ex.: síndrome antifosfolipídio );
  • Obesidade;
  • Varizes/ insuficiência venosa periférica.
    Fatores de risco hereditários (trombofilias ):
  • Mutação do fator V de Leiden;
  • Mutação da protrombina G20210A;
  • Deficiência de proteína S;
  • Deficiência de proteína C;
  • Deficiência de antitrombina.
    Avaliação do risco de trombose:
  • Risco baixo: Pacientes jovens sem fator de risco para TVP/ EP;
  • Risco moderado: Pacientes com presença de, ao menos, 1 fator de risco para TVP/ EP;
  • Risco alto : Pacientes com mais de um fator de risco para TVP/ EP.

Na indicação de profilaxia de TVP, podem ser utilizados escores de avaliação de risco tais como: de Padua (aplicado a pacientes clínicos), de Caprini (para pacientes cirúrgicos), bem como os escores IMPROVE e IMPROVE-DD, além do julgamento clínico individual, sempre ponderando o risco de trombose em relação ao risco de sangramento.

A profilaxia primária é recomendada em todos os pacientes com risco moderado a alto de TVP/ EP.

A profilaxia primária da trombose pode ser conduzida por meio de agentes farmacológicos, como Heparina não fracionada (HNF), Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou Fondaparinux, e/ou por métodos mecânicos, como dispositivos de compressão pneumática intermitente.

    Contraindicações à profilaxia medicamentosa :
  • Sangramento ativo;
  • Coagulopatia (INR > 1,5);
  • Trombocitopenia (< 50.000 e em alguns casos < 100.000);
  • Cirurgia programada nas próximas 6 a 12 horas;
  • Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma);
  • Hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180 x 110 mmHg).
    HBPM:
  • Enoxaparina 40 mg, SC, 1x/dia (se índice de massa corporal [IMC] < 40 kg/m 2 );
  • Enoxaparina 40 mg, SC, 2x/dia (se IMC ≥ 40 kg/m 2 );
  • Enoxaparina 20 mg, SC, 1x/dia (se ClCr < 30 mL/minuto);
  • Dalteparina 5.000 unidades, SC, 1x/dia.
    HNF:
  • HNF: 5.000, SC, a cada 8 ou 12 horas (se índice de massa corporal [IMC] < 40 kg/m 2 );
  • HNF: 5.000-7500 unidades. SC, 1x/dia a cada 8 ou 12 horas (se IMC ≥ 40 kg/m 2 ).
    Fondaparinux (e m pacientes com trombocitopenia induzida por Heparina):
  • Fondaparinux : 2,5 mg, SC, 1x/dia;
  • Fondaparinux: 1,25 mg, SC, 1x/dia (se ClCr < 30-50 mL/minuto).
    Anticoagulantes orais com ação direta no fator Xa ( principalmente em cirurgias ortopédicas de quadril e joelho):
  • Apixabana: 2,5 mg, VO, 2x/dia;
  • Rivaroxabana: 10 mg, VO, 1x/dia (evitar Rivaroxabana se ClCr < 15 mL/minuto e/ou hepatopatia com Child-Pugh classe B ou C ).
    Anticoagulante oral com ação direta no fator IIa- trombina (principalmente para cirurgia de quadril):
  • Dabigatrana: 110 mg, VO, no primeiro dia de pós-operatório seguido de 220 mg, VO, 1x/dia.
    Atenção!
  • O uso de HBPM e HNF está contraindicado no caso de trombocitopenia induzida por Heparina;
  • A monitoração da contagem de plaquetas deve ser realizada ao se utilizar esses medicamentos;
  • Sempre deve ser avaliada a função renal - clearence de creatinina (ClCr);
  • Em pacientes com insuficiência renal (ClCr < 30 mL/minuto), a preferência pode ser a HNF, por sua menor taxa de eliminação renal do que com a HBPM;
  • O monitoramento laboratorial na tromboprofilaxia não é usualmente necessário. Mas pode ser útil, na profilaxia com HBPM nos casos de insuficiência renal, e extremos de peso (desnutridos/ muito magros ou obesos), em que a faz a dosagem do nível sérico de Anti-Xa. O nível a ser alcançado é 0,2 a 0,4 UI/mL.
    Profilaxia mecânica:
  • Compressor pneumático;
  • Meias elásticas.

Observação! Em pacientes com alto risco de sangramento (ex.: hemorragia gastrintestinal ou cerebral) a recomendação é utilizar métodos mecânicos.

Recomendações Especiais

    Pacientes clínicos:
  • São indicações de profilaxia de TVP/ EP em pacientes clínicos: internados em unidade de terapia intensiva e pacientes internados com fatores de risco ou restrição de mobilização. Deve ser avaliado o risco de sangramento.
      Os 5 fatores chave de risco de sangramento são:
    • Câncer ativo;
    • Terapia antiplaquetária dupla durante a internação;
    • História recente de sangramento em 3 meses antes da internação;
    • Úlcera gástrica em 3 meses antes da internação;
    • História de bronquiectasia ou cavitação pulmonar.

O risco de sangramento em pacientes clínicos pode ser avaliado pelo escore IMPROVE Bleed .

Parte dos pacientes clínicos desenvolve TVP/ EP após a alta. Nestes casos, pode-se considerar profilaxia estendida com anticoagulantes orais diretos em indivíduos de alto risco (idade > 75 anos, história de TVP/ EP, câncer, escore IMPROVE > 4 ou IMPROVE-DD > 4) e com baixo risco de sangramento.

    Pacientes cirúrgicos:
  • São exemplos de indicações de profilaxia de TVP/ EP em pacientes cirúrgicos: cirurgias grandes (> 4 horas de anestesia), politraumas, neurocirurgias, entre outros procedimentos em que haja restrição para a deambulação do paciente;
  • São exemplos de situações em que não é indicada a profilaxia de TVP/ EP: colecistectomia, ressecção transureteral de próstata, entre outros procedimentos com internação curta (1 a 2 dias), na qual o paciente pode deambular sem restrições, e não tenha alto risco de TVP/ EP;
  • Caso haja contraindicação à profilaxia farmacológica em pacientes com recomendação de profilaxia de TVP/ EP, medidas não farmacológicas devem ser implementadas (idealmente compressor pneumático intermitente, e/ou meia elástica);
  • A profilaxia deve ser mantida até a alta do paciente. Períodos mais prolongados são indicados em situações específicas, como cirurgias ortopédicas;
  • Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, pélvica ou torácica por câncer, com risco alto para TVP/ EP e baixo risco de sangramento, a profilaxia está indicada por 4 semanas;
  • Em cirurgia bariátrica é recomendada profilaxia medicamentosa, mantida por 10 a 15 dias de pós-operatório.
    Pacientes ortopédicos:
  • Pacientes que serão submetidos à cirurgias ortopédicas de prótese total de quadril ou joelho se beneficiam da profilaxia medicamentosa, que pode ser associada à profilaxia mecânica (ex.: compressor pneumático);
  • As medidas farmacológicas incluem a HBPM (mais frequentemente), HNF ou Fondaparinux (quando está contraindicada a Heparina); anticoagulantes orais como os inibidores diretos de fator Xa (ex.: Apixabana, Rivaroxabana) podem ser utilizados;
  • Nas cirurgias de prótese total de quadril ou joelho, os pacientes devem receber profilaxia 12 horas antes da cirurgia e 12 horas depois do procedimento. A profilaxia deve ser mantida após a alta, em domicílio, por 35 dias nas cirurgias de quadril e de 10 a 14 dias nas cirurgias de joelho; na ausência de sangramento;
  • Na presença de sangramento, é recomendado o uso de medidas mecânicas, tais como compressor pneumático e/ou meias elásticas;
  • Pacientes submetidos à artroscopia sem história prévia de TVP/ EP raramente tem indicação de profilaxia.
    Pacientes neurocirúrgicos:
  • Está indicada a profilaxia mecânica em todos os pacientes submetidos à neurocirurgia;
  • Em pacientes com trauma raquimedular, que tem alto risco de trombose, se submetidos à cirurgia, deve-se iniciar a profilaxia medicamentosa quando o risco de sangramento for aceitável;
  • Nos casos de cirurgia eletiva na medula espinhal, a profilaxia mecânica é geralmente suficiente, salvo nos casos de alto risco (ex.: tumores malignos) em que a profilaxia medicamentosa deve ser iniciada quando o risco de sangramento for aceitável;
  • Em cirurgia para tumor cerebral (glioma) o risco de TVP/ EP é elevado e a profilaxia medicamentosa é recomendada, geralmente, em 24 horas após a craniotomia.
    Pacientes com câncer:
  • Pacientes portadores de câncer não são elegíveis para profilaxia ambulatorial de rotina, a não ser que tenham alto risco de TVP/ EP (ex.: com mieloma múltiplo em tratamento com Lenalidomida ou Talidomida mais QT ou Dexametasona). Nesses casos podem ser utilizados anticoagulantes orais, como os inibidores diretos do fator Xa ou HBPM.
    Pacientes viajantes de longas distâncias:
  • Pacientes que viajam longas distâncias (> 4 horas de voo), com fatores de risco para TVP/ EP devem utilizar meias compressivas, deambular frequentemente e realizar exercícios para as panturrilhas. Profilaxia medicamentosa não é recomendada.
    Pacientes gestantes:
  • Deve ser considerada a profilaxia em casos de história prévia de TVP/ EP, hospitalização por doença aguda ou cesárea, na presença de trombofilia hereditária e reprodução assistida. Os medicamentos que podem ser utilizados são: HNF e HBPM (de preferência);
  • Os inibidores diretos do fator Xa e do fator II (trombina) podem ser utilizados, somente após o parto, pois atravessam a barreira placentária e ainda não se sabe o potencial risco quanto à gravidez. A sugestão é a manutenção por 6 semanas após o parto, com a duração pelo menos de 3 meses nos casos de alto risco.
    Autorias principais:
  • Gabriel Quintino Lopes (Clí­nica Médica e Cardiologia); [cms-watermark]
  • Luisa Toscano (Clínica Médica e Medicina Intensiva).

Revisão: Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva).

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