Diretrizes para seleção de pacientes > 2 anos com morte encefálica possivelmente doadores: O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em dezembro de 2017 uma atualização dos critérios para a definição de morte encefálica. A nova resolução, de Nº 2.173/2017, substitui a de Nº 1.480/1997.
A morte encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico.
O diagnóstico de ME é de certeza absoluta. Qualquer dúvida na determinação de ME impossibilita esse diagnóstico.
Os procedimentos para determinação da ME deverão ser realizados em todos os pacientes em coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador ou não de órgãos e tecidos.
A busca ativa de potenciais doadores deve ser encorajada e realizada diariamente nas visitas. Protocolos de retirada de sedação devem ser realizados diariamente. Possíveis doadores devem ser notificados à organização responsável (CNT e CET).
Para o diagnóstico de ME, é essencial que todas as condições a seguir sejam observadas.
2.
Dois exames clínicos:
Para confirmar a presença do coma e a ausência de função do tronco encefálico em todos os seus níveis, com intervalo mínimo de uma hora em pacientes com idade > 2 anos.
3.
Teste de apneia:
Para confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios em presença de PaCO
2
> 55 mmHg.
4.
Exames complementares:
Para confirmar a ausência de atividade encefálica, caracterizada pela falta de perfusão sanguínea encefálica, de atividade metabólica encefálica ou de atividade elétrica encefálica.
1.
Distúrbio hidroeletrolítico, acidobásico/endócrino e intoxicação exógena graves:
Atenção!
A hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza determinação de ME, exceto quando é a única causa do coma.
2.
Hipotermia:
Temperatura retal, vesical ou esofagiana < 35 °C.
3.
Fármacos com ação depressora do sistema nervoso central (FDSNC):
Fenobarbital, Clonidina, Dexmedetomidina, Morfina e outros, além de bloqueadores neuromusculares (BNM).
4. Nas condições anteriormente citadas, deverá ser dada preferência a exames complementares que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, pois o EEG sofre significativa influência desses agentes nessas situações.
Coma não perceptivo: Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros. A presença de atitude de descerebração ou decorticação invalida o diagnóstico de ME.
Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontaneamente ou durante a estimulação. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não invalida a determinação de ME.
Pacientes que não toleram o cateter a 6 L podem ser submetidos à colocação de um tubo T e adaptação ao CPAP com pressão de 10 cm/H 2 O e fluxo de 12 L/minuto.
Interrupção do teste: Caso ocorra hipotensão (PA sistólica < 100 mmHg ou PA média < que 65 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhida uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste. Se o PaCO 2 final < 56 mmHg, após a melhora da instabilidade hemodinâmica, deve-se refazer o teste.
Teste positivo (presença de apneia): PaCO 2 final > 55 mmHg, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos 10 minutos previstos.
Teste inconclusivo: PaCO 2 final < 56 mmHg, sem movimentos respiratórios.
Teste negativo (ausência de apneia): Presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO 2 .
Atentar para o fato de que, em pacientes magros ou crianças, os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis.
Será utilizada a mesma técnica do primeiro exame. Não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro teste for positivo. O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre o primeiro e o segundo exames clínicos é de uma hora nos pacientes com idade ≥ 2 anos de idade.
Conclusão: A constatação do óbito se dá no momento da conclusão do protocolo, o que pode ser após a segunda avaliação clínica, ou após exame complementar (prevalece aquele que for realizado por último).
É adequado, diante da constatação da ME em não doador, suspender os procedimentos de suportes terapêuticos. O cumprimento dessa decisão deve ser precedido de comunicação e esclarecimento (pelo médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou representantes, com registro adequado no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na declaração de óbito devem ser as mesmas da determinação de morte encefálica.
Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do hospital/região. Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação diagnóstica.
Autoria principal: Felipe Nobrega (Neurologia).
Resolução CFM 2.173/2017.
Westphal GA, Garcia VD, Associação de Medicina Intensiva Brasileira; Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, et al. Guidelines for the assessment and acceptance of potential brain-dead organ donors. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(3):220-255.
Domínguez-Gil B, Delmonico FL, Shaheen FA, et al. The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation. Transpl Int. 2011; 24(4):373-378.
Brasil. Lei n
o
9.434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a Remoção de Órgãos, Tecidos e Partes do Corpo Humano para fins de Transplante e Tratamento e dá outras providências. Brasília: Casa Civil, 1997.