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Terapia Nutrológica Enteral no Adulto

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S uporte nutricional realizado por meio de fórmula alimentar completa, administrada por uma sonda inserida no trato gastrintestinal (TGI) que fornece calorias, proteínas, eletrólitos, vitaminas, minerais, oligoelementos e fluidos pela via intestinal, para pacientes que não conseguem suprir suas necessidades de nutrientes pela via oral, mas ainda apresentam um TGI funcionante.

    O início precoce da terapia nutricional enteral (TNE) apresenta os seguintes benefícios:
  • Preservação da integridade funcional e do trofismo do TGI, e da ação dos enterócitos, reduzindo a possibilidade de translocação bacteriana;
  • Estimulação do fluxo sanguíneo intestinal, o que é importante para prevenir isquemia intestinal;
  • Promoção da motilidade intestinal;
  • Manutenção do funcionamento do tecido linfoide intestinal e da liberação de imunoglobulina A;
  • Redução do estresse oxidativo e da resposta inflamatória sistêmica.

A TNE é indicada [cms-watermark] para pacientes com o TGI funcionante, com comprimento e capacidade absortiva suficientes, quando a ingestão por via oral, parcial ou total [cms-watermark] , não for suficiente para suprir 60% das necessidades nutricionais diárias; e/ou quando o paciente estiver desnutrido ou em risco nutricional, com disfagia ou risco iminente de broncoaspiração [cms-watermark] .

    Principais indicações:
  • Disfagia;
  • Alteração do nível de consciência;
  • Incapacidade de ingestão oral;
  • Gastroparesia, pancreatite ou trauma facial/esofágico;
  • Necessidade de suporte nutricional prolongado.
  • Choque não controlado, especialmente quando associado a hipoxemia, acidose e instabilidade hemodinâmica graves;
  • Hemorragia digestiva alta não controlada;
  • Isquemia intestinal ou suspeita dessa condição;
  • Obstrução intestinal mecânica completa;
  • Síndrome compartimental abdominal;
  • Fístula de alto débito sem condição de fistuloclise;
  • Resíduo gástrico elevado (> 500 mL em 6 horas) persistente.

Uma vez estabelecido que um paciente em estado grave deverá receber suporte nutricional, suas necessidades nutricionais devem ser avaliadas e identificadas, para selecionar a formulação e a taxa de administração apropriadas.

Tipos de Sonda/Local de Inserção

    Nasogástrica/orogástrica:
  • Posicionamento mais fisiológico; geralmente a escolha principal para o suporte enteral. No entanto, não existe diferença entre o posicionamento gástrico ou pós-pilórico em relação a desfechos clínicos. Assim, ambos os posicionamentos podem ser utilizados;
  • Indicada quando o estômago tem função preservada;
  • Em pacientes sob ventilação mecânica invasiva e que sofreram traumatismo cranioencefálico, recomenda-se a inserção [cms-watermark] da sonda pela via oral.
    Nasoentérica:
  • Indicada quando existe diminuição do esvaziamento gástrico ou suspeita de fístula proximal.
    Gastrostomia:
  • Sonda inserida no estômago, mediante procedimento cirúrgico ou endoscópico;
  • Indicada quando o estômago tem função preservada;
  • Apropriada para uso prolongado (após 8 semanas) e distúrbios na deglutição.
    Jejunostomia:
  • Sonda inserida no jejuno por meio de procedimento cirúrgico ou endoscópico;
  • Indicada em caso de uso prolongado, quando há paresia gástrica.

Observações

    Para pacientes que necessitem tanto de descompressão gástrica quanto de alimentação jejunal, pode ser usada a sonda gastrojejunal com duplo lúmen;

A avaliação de resíduo gástrico para monitorar tolerância da dieta enteral não deve ser realizada;

    Quando a terapia nutricional for necessária por mais de 4 a 6 semanas, indica-se o acesso pela via abdominal (gastrostomia). O objetivo é reduzir as complicações associadas ao uso prolongado de sonda nasoenteral (ex.: erosão das narinas, sinusite e úlceras esofágicas).
    As sondas de gastrostomia oferecem vantagens, pois apresentam um diâmetro maior, dificultando seu entupimento e a disfunção do dispositivo.

Carboidratos e Gorduras

Pode-se fornecer a mesma densidade calórica com diferentes proporções de carboidratos e gorduras;

A nutrição enteral (NE) padrão fornece de 40 a 60% de calorias de carboidrato e 30 a 40% de calorias de gordura. A NE de baixo teor de carboidratos/alto teor de gorduras, normalmente, provê de 28 a 40% de calorias de carboidratos e de 40 a 55% de calorias de gordura.

A dieta com alto teor lipídico e baixo teor de carboidratos foi desenvolvida com a intenção de manipular coeficiente respiratório e reduzir produção de dióxido de carbono. Apesar dessa estratégia, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) recomenda não utilizar fórmulas em pacientes em estado crítico com disfunção pulmonar.

Existem fórmulas com diferentes densidades calóricas, como: 1 kcal/mL, 1,25 kcal/mL ou 1,5 kcal/mL. Fórmulas com mais densidade calórica podem alcançar a meta de calorias com infusão de menor volume de dieta, sendo mais apropriadas quando existe necessidade de restrição hídrica.

Proteínas

O alvo de proteínas na dieta enteral é de 1,2 a 2 g/kg/dia. Podem ser necessários módulos de proteína para suplementar a dieta enteral objetivando o alcance dessa meta.

A NE com baixo teor proteico não é recomendada como regime de rotina para pacientes com doença renal aguda ou crônica.

A NE padrão fornece um conteúdo proteico não hidrolisado de cerca de 35 a 55 g/1.000 mL.

Fibras

Para os pacientes em estado crítico, os dados publicados até o momento são insuficientes para recomendar o uso rotineiro de fibras (solúvel ou insolúvel) em fórmulas enterais.

As fibras podem ser prejudiciais em condições de instabilidade hemodinâmica, pelo risco de isquemia intestinal, devido à motilidade intestinal significativamente reduzida nessa situação. Assim, qualquer tipo de fibra (solúvel e insolúvel) deve ser evitado em pacientes com risco de isquemia intestinal ou dismotilidade importante.

Vitaminas e Elementos-traço

Não se recomenda o uso rotineiro de suplementação de glutamina enteral em pacientes em estado crítico.

  • Broncoaspiração;
  • Hiperglicemia;
  • Contaminação da fórmula por bactérias, podendo causar infecções;
  • Síndrome da realimentação.

Autoria principal: Luiza Ruschel Siffert (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrologia).

    Revisão:
  • Ana Clara A. Costa (Cirurgia Geral e Nutrologia); [cms-watermark]
  • Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva). [cms-watermark]

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