Definição: A nutrição parenteral (NP) é a administração, por via endovenosa, de uma solução contendo aminoácidos, glicose, lipídios, eletrólitos, micronutrientes e vitaminas para prover nutrientes a pacientes que têm contraindicações a outras vias de nutrição. A terapia nutrológica parenteral é a forma mais invasiva de nutrir um paciente, pois há riscos associados à colocação do cateter venoso central, como infecção e trombose; portanto, sua indicação deve ser muito bem ponderada.
Deve-se usar a via enteral sempre que o trato gastrintestinal for funcional, pois ela está associada a uma série de vantagens. A NP é reservada para casos em que a via enteral é contraindicada ou insuficiente para a obtenção das metas nutricionais. Em geral, considera-se iniciar NP quando não existe previsão de começo da dieta enteral, após 7 dias da internação. Ainda assim, mesmo nos pacientes impossibilitados de utilizar a via enteral, deve-se iniciar a NP somente após alcançada estabilidade clínica/hemodinâmica iniciais.
Devemos ficar atentos às contraindicações à NP, já que é um método invasivo com maior risco de infecções.
O paciente que irá receber NP, deve ser submetido à
a
valiação nutricional
para determinação de suas necessidades calórica e proteica, além da detecção de alterações metabólicas provocadas pela doença de base, pela condição clínica e pelo uso de medicações.
Além disso, alguns exames laboratoriais devem ser realizados para monitoramento das complicações associadas à NP.
A NP periférica é realizada por meio de acesso venoso periférico. Ela é indicada para pacientes que necessitem de aporte nutricional por curto período, até 14 dias, com incapacidade de acesso venoso central e com necessidade calórica baixa (< 1.800 kcal/dia)
.
Sua osmolaridade deve ser baixa, não ultrapassando 900 mOsm/L, devido ao risco de tromboflebite. Ela pode ser usada em conjunto com a nutrição enteral, com objetivo suplementar (denominada NP suplementar [NPS] ou NP total [NPT]).
A NP periférica é mais simples, barata e apresenta um menor risco de complicações como infecções e trombose.
O cateter de NP deve ser trocado a cada 48 a 72 horas, pelo risco de infecção. Deve-se usado um acesso venoso periférico calibroso e proximal.
Existem formulações prontas para NP periférica, constituídas de glicose, aminoácidos, lipídios e eletrólitos. Apesar disso, não contêm vitaminas, e as quantidades de eletrólitos são pequenas; portanto; essas substâncias devem ser administradas separadamente.
A NP central é indicada para tratamentos superiores a 14 dias, em geral, pelas veias subclávia ou jugular inter
na.
Usualmente ela é utilizada como a única forma de alimentação (NPT). A osmolaridade das soluções pode ser maior, superior a 900 mOsm/L
, variando de 1.500 a 2.800 mOsm/L.
Deve-se ter o cuidado de usar um cateter com mais de um lúmen, pois a NP deve ser administrada em um lúmen exclusivo. Além disso, a manipulação do cateter deve ser a mínima possível, pois a NP central apresenta grande risco de complicações
e infecções.
A punção da veia femoral deve ser evitada, pois há maior possibilidade de infecções relacionadas ao cateter, especialmente em pacientes obesos.
Existem dois sistemas de NP disponíveis para uso:
As individualizadas (manipuladas) e as industrializadas (prontas para uso). Não existem evidências de superioridade clínica entre esses dois tipos.
A solução de NP manipulada tem como principais vantagens:
A possibilidade de ajustes calórico e proteico ao volume e às necessidades de substratos da maioria dos pacientes. A administração simultânea dos componentes reduz o risco de complicações metabólicas e minimiza a manipulação de vias do acesso venoso. Tem como desvantagens maior risco de erros de prescrição em comparação às bolsas de múltiplos compartimentos, alto custo e grande possibilidade de contaminação durante manipulação.
A solução de NP pronta para uso, industrializada, tem como vantagens:
A redução de erros de prescrição, menor risco de contaminação durante manipulação, fácil armazenamento e custo mais baixo. A desvantagem é a quantidade fixa de líquidos, macronutrientes e eletrólitos. Assim, micronutrientes e eletrólitos podem precisar ser repostos separadamente.
Representam cerca de 50 a 60% das calorias totais. Geralmente fornecidos na forma de dextrose, que é a principal fonte de energia. A concentração desse monossacarídio pode variar, mas frequentemente é ≥ 10% para garantir a estabilidade da mistura;
Nas vítimas de politrauma, a oferta calórica podem alcançar 40 kcal/kg/dia, após a fase aguda.
Essenciais para a síntese proteica e a manutenção da massa muscular. Correspondem a aproximadamente 15 a 20% das calorias totais, fornecidas como aminoácidos. A quantidade de nitrogênio é ajustada para atender às necessidades proteicas do paciente.
Lesão renal aguda (LRA) e hemodiálise:
A recomendação de proteínas para pacientes hipercatabólicos com LRA que não fazem terapia de reposição renal (TRR) é de 1,3 a 1,5 g/kg/dia. Durante TRR intermitente, a recomendação é de 1,5 g/kg/dia. Durante TRR contínua, a recomendação é de 1,7 a 2,5 g/kg/dia. Proteínas não devem ser restringidas para pacientes hipercatabólicos com objetivo de evitar ou retardar o início de TRR.
Em pacientes com obesidade mórbida, o alvo de proteínas é de 2 g/kg/dia (se IMC entre 30 e 40 kg/m²), ou, até 2,5 g/kg/dia (se IMC > 40 kg/m²).
Nos pacientes vítimas de politrauma, as necessidades proteicas são de até 2 a 2,5 g/kg/dia. No paciente grande queimado, a meta proteica sugerida é de 1,5 a 2 g/kg/dia.
Contribuem com cerca de 20 a 30% das calorias totais. As emulsões lipídicas geralmente contêm óleo de soja, fosfatídios de ovo e glicerina. Representam uma parte considerável do fornecimento calórico não proteico. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidos graxos e como fonte calórica. No paciente em estado crítico, 15 a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipídios. Suspender a administração da emulsão lipídica, se os níveis séricos de triglicerídios estiverem acima de 400 mg/dL.
Adicionados de acordo com a necessidade de cada paciente, por meio de bolsa de NP personalizada ou administrados separadamente por meio de infusão, nos pacientes com bolsa de NP pronta para uso.
Em geral, as necessidades mínimas diárias de vitaminas e minerais para a maioria dos pacientes são alcançadas com dose única diária de solução padrão desses elementos.
Caso a NP seja de curta duração, não há necessidade de administração de vitamina K. Se a NP durar semanas ou meses, devem-se administrar 2 a 4 mg/semana de vitamina K.
A menos que uma deficiência seja identificada, devem-se suplementar vitaminas e micronutrientes de acordo com as necessidades diárias. As vitaminas e micronutrientes podem ser adicionados na bolsa de NP personalizada ou administrados separadamente por meio de infusão, nos pacientes com bolsa de NP pronta para uso.
Autoria principal: Luiza Ruschel Siffert (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrologia).
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