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Bougie na Intubação Endotraqueal

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O bougie é um dispositivo que pode auxiliar o procedimento de intubação orotraqueal (IOT). O dispositivo é útil especialmente nos pacientes com Cormack-Lehane IIb-III, nos quais as pregas vocais são parcialmente visíveis ou apenas a epiglote é visualizada. Apesar disso, ele pode ser empregado mesmo em pacientes com Cormack-Lehane I-IIa, auxiliando na IOT, reduzindo complicações. No entanto, existe uma curva de aprendizado para o seu uso, a fim de reduzir o tempo necessário para IOT e evitar lesões iatrogênicas de traqueia causadas pelo dispositivo.

O bougie deve fazer parte do material disponível para auxílio na abordagem da via aérea em toda sala de emergência e UTI.

  • Intubação orotraqueal em pacientes com Cormack-Lehane grau IIb-III;
  • Talvez auxilie pacientes com Cormack I e IIa.

Cormack-Lehane IV.

  • Luvas de procedimento, máscara cirúrgica, touca e óculos de proteção;
  • Material para monitorização;
  • Dois acessos venosos periféricos;
  • Cânula orofaríngea e/ou nasofaríngea;
  • Bolsa-Válvula-Máscara ligada em fonte de oxigênio;
  • Laringoscópio (lâminas e pilhas reserva);
  • Tubo orotraqueal (TOT) de diferentes tamanhos;
  • Uma seringa 10 mL;
  • Bougie;
  • Máscara não reinalante e cânula nasal de oxigênio;
  • Aspirador ligado e testado com sonda de aspiração;
  • Capnógrafo;
  • Estetoscópio;
  • Fixador de tubo orotraqueal;
  • Material de resgate de via aérea:
    • Videolaringoscópio;
    • Máscara laríngea;
    • Kit de cricotireotomia (bisturi, bougie e TOT 6.0). [cms-watermark]

1. Realize as etapas de preparação, pré-oxigenação, posicionamento, sedação e bloqueio neuromuscular habitualmente.

2. Realize laringoscopia com laringosgópio convencional ou vídeo-laringoscópio.

3. Visualize as pregas vocais (Cormack-Lehane I-II) ou a epiglote (Cormack-Lehane III).

4. Introduza o bougie através das pregas vocais, com a curvatura do dispositivo voltada para cima.

5. No paciente com visualização apenas da epiglote introduza o bougie imediatamente abaixo dela, também com a curvatura voltada para cima.

    6. Confirme o posicionamento do bougie na via aérea através de alguns pontos:
  1. Visualização da passagem pelas pregas vocais (impossível no paciente Cormack-Lehane III). [cms-watermark]
  2. Sensação tátil da ponta do bougie passando pelos anéis traqueais (ausente em parte dos pacientes).
  3. Sensação de resistência (quando bougie atinge a carina).
  4. Rotação do bougie para direita do paciente (seletivação do dispositivo no brônquio-fonte direito). [cms-watermark]
Texto alternativo para a imagem

7. Jamais introduza o bougie contra resistência. Interrompa a progressão do dispositivo ao menor sinal de resistência à sua passagem.

Texto alternativo para a imagem

8. Ainda mantendo visualização com laringoscopia, use o bougie como guia para passagem do tubo orotraqueal (TOT) até a via aérea. A lubrificação do interior do TOT com Lidocaína auxilia nesse procedimento.

9. Introduzir o TOT até a posição adequada.

10. Pode ser necessário realizar uma rotação de 90º do TOT no sentido anti-horário se sua ponta atingir a cartilagem aritenoide, impedindo sua entrada na via aérea.

11. Retire o bougie com cuidado para evitar tracionar o TOT, ainda mantendo laringoscopia direta.

12. Visualize se o TOT se mantém na posição desejada.

13. Insuflar o cuff do TOT e realizar os cuidados pós-intubação de forma habitual.

  • Evidência conflitante entre os estudos BEAM (2018) e BOUGIE (2021) levam a duas conclusões:
    1. É necessário treinamento adequado no uso do dispositivo.
    2. Não precisa ser usado de rotina em todas IOT.
  • Neste texto, descrevemos a técnica da passagem do bougie sem o tubo orotraqueal pré-posicionado. Na opinião do autor, a técnica de passagem do bougie com o TOT "pré-carregado" deve ser utilizada apenas na intubação orotraqueal no cenário pré-hospitalar, quando o médico não dispor de outros profissionais para auxiliar com o fornecimento do bougie e TOT;
  • Lubrifique o interior do tubo orotraqueal com Lidocaína;
  • Durante a introdução do TOT, pode ser necessário realizar uma rotação de 90 º dele no sentido anti-horário se sua ponta atingir a cartilagem aritenoide, impedindo sua entrada na via aérea;
  • Mantenha a laringoscopia durante todo procedimento para visualizar o posicionamento adequado do tubo orotraqueal.
  • Intubação esofágica inadvertida;
  • Lesão de traqueia;
  • Pneumomediastino e pneumomediastino hipertensivo;
  • Pneumotórax e pneumotórax hipertensivo.

Procedimento em Vídeo

Autoria principal: Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva).

Revisão: Filipe Amado (Medicina Intensiva e Medicina de Emergência).

Brown CA. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 6th ed. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, 2022.

Heidegger T. Management of the Difficult Airway. N Engl J Med. 2021; 384(19):1836-47.

Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(21):2179-89.

Driver BE, Semler MW, Self WH, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube With Stylet on Successful Intubation on the First Attempt Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021; 326(24):2488-97.