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Cardioversão Elétrica e Desfibrilação

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    Cardioversão: [cms-watermark]
  • Imediata: Taquiarritmias (> 150 bpm) com instabilidade hemodinâmica e presença de pulso central - flutter e fibrilação atrial, taquicardia supraventricular paroxística, taquicardia ventricular;
  • Eletiva: Após falha terapêutica com cardioversão química, ou como terapia inicial (ex.: melhor resposta do flutter à cardioversão elétrica em relação à química). [cms-watermark]

Toda cardioversão deve ser sincronizada com o complexo QRS, portanto a ativação do sincronizador é condição sine qua non à cardioversão. [cms-watermark]

Mecanismo: Ao despolarizar todas as células excitáveis, levando-as a um período refratário a estímulos, a cardioversão encerra os mecanismos de reentrada da arritmia, devolvendo ao nó sinusal a condição de comando do ritmo cardíaco. [cms-watermark]

    Contraindicações (relativas): [cms-watermark]
  • Hipertireoidismo não controlado; [cms-watermark]
  • Intoxicação digitálica; [cms-watermark]
  • Taquicardias recorrentes de curta duração; [cms-watermark]
  • Taquicardia atrial multifocal. [cms-watermark]
    Fatores que impactam o sucesso da cardioversão:
  • Posição e tipos de eletrodo;
  • Quantidade de energia para o tipo de arritmia;
  • Tipo e duração da arritmia;
  • Impedância torácica.
  1. Carro de parada cardiorrespiratória com equipamento para suporte ventilatório (máscara, material para intubação) e aspiração. [cms-watermark]
  2. Equipamento de desfibrilação com gel condutor, previamente testado. [cms-watermark]
  3. Checar parâmetros vitais: saturação de O 2 , pressão arterial, frequência cardíaca (FC), temperatura; manter o equipamento de monitorização para uso durante e após o procedimento. [cms-watermark]
  4. Eletrodos descartáveis. [cms-watermark]
  5. Compressas de gaze e álcool. [cms-watermark]
  • Fornecer O 2 suplementar sob máscara continuamente; [cms-watermark]
  • Obter acesso venoso periférico;
  • Posicionar o paciente adequadamente sobre a superfície do leito. Explicar adequadamente o procedimento e retirar objetos pessoais que possam oferecer riscos ao paciente (ex.: prótese dentária); [cms-watermark]
  • Se necessário, preparar o tórax: limpeza e/ou tricotomia; atentar para a presença de gerador de marca-passo.
      Em caso de marca-passo cardíaco implantável:
    • Evitar a região do gerador para evitar dano ao dispositivo ou muscular cardíaco na interface com eletrodo(s), algumas medidas devem ser tomadas;
    • As pás do desfibrilador externo devem ser colocadas em um eixo transversal ao eixo da posição do gerador e o presumível local de contato de eletrodo(s) no coração para aparelhos unipolares (ventrículo direito);
    • Se estimulação bipolar, as pás do desfibrilador devem ser posicionadas sobre o tórax equidistantes da posição presumível dos eletrodos intracardíacos, se possível em eixo perpendicular a estes. [cms-watermark]
  • Ligar o aparelho, identificar o tipo de corrente (mono/bifásica) e selecionar o modo sincronizado - “Sync” (ou "SINC") (figuras 1 e 2 - abaixo) ; [cms-watermark]
  • Aplicar o gel condutor e posicionar as pás adequadamente: ápice (na posição do ictus cordis ) e esterno (na borda esternal direita alta, abaixo da clavícula). De acordo com cada situação, pode-se preferir a posição anteroposterior (pás perpendiculares, no hemitórax esquerdo):
      As pás:
    • A posição anteroposterior é uma alternativa posição lateral (linha axilar média baixa no ápice cardíaco e infraclavicular direita) quando procedimento com pás adesivas (figura 3 - abaixo) ;
    • As duas posições são igualmente eficazes de acordo com trials randomizados;
    • As pás adesivas descartáveis não necessitam gel.
  • Observar o traçado no monitor; se necessário, ajustar o ganho (amplitude do traçado). Procurar pelas marcações da onda R que indicam a sincronização no cardiodesfibrilador (Atenção! Mudar derivação para pás). [cms-watermark]
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Modelo de desfibrilador/cardioversor elétrico vendido no Brasil. O círculo azul evidencia o botão de sincronização da corrente elétrica com o QRS do paciente. Ilustração: João Pedro Santos
Texto alternativo para a imagem Figura 2. Modelo de desfibrilador/cardioversor elétrico vendido no Brasil. O círculo rosa evidencia o botão de sincronização da corrente elétrica com o QRS do paciente. Ilustração: João Pedro Santos
Texto alternativo para a imagem Figura 3. Posições dos eletrodos. Adaptada de: Schmidt AS, et al., 2021. Ilustração: João Pedro Santos

A: Posição anterolateral dos eletrodos. O eletrodo anterior foi colocado na região paraesternal direita, na linha médio-clavicular. O eletrodo lateral foi colocado na linha axilar média esquerda, no nível do eletrodo de ECG V6.

B: Posição anteroposterior dos eletrodos. O eletrodo anterior foi colocado na área paraesternal esquerda. O eletrodo posterior foi colocado na região escapular inferior esquerda com a borda do eletrodo voltada para a coluna vertebral. O longo eixo dos eletrodos foi orientado na direção craniocaudal para ambas as posições dos eletrodos.

    Selecionar a energia do choque, conforme indicado: [cms-watermark]
  • Flutter atrial e taquicardia supraventricular paroxística: 50-100 J (bifásico); 100-360 J (monofásico); [cms-watermark]
  • Fibrilação atrial e taquicardia ventricular monomórfica: 120-200 J (bifásico); 100-360 J (monofásico); [cms-watermark]
  • Taquicardia ventricular com pulso: 100 J (bifásico);
  • Taquicardia supraventricular: 50-100 J (bifásico);
  • Crianças: iniciar com 2-4 J/kg; [cms-watermark]
  • O ACLS 2020 não determina mais a carga pelo QRS (estreito ou alargado), mas deixa a critério do manual do desfibrilador utilizado a carga máxima para a arritmia em questão. Abre-se ainda uma ressalva em relação a pacientes com taquiarritmias de QRS estreito, em que deve ser levantada a hipótese da utilização da adenosina.
    Executando a cardioversão:
  • Certificar-se de que ninguém está em contato com o paciente ou com o leito;
  • Infundir sedativo e analgésico, conforme experiência do profissional:
    • Fentanila (100 microgramas/2 mL) 1 mL + P ropofol 2% (20 mg/mL) 2-3 mL EV;
    • Midazolam (15 mg/3 mL) 1-2 mL + Morfina (10 mg/mL) 1-2 mL EV;
    • Fentanila (100 microgramas/2 mL) 1 mL + Etomidato (20 mg/10 mL) 5-10 mL EV.
  • Aplicar as pás no tórax do paciente e pressionar o botão “Charge” ou "carregar". Atentar para o aviso de carga completa “Full Charge” (alarme);
  • Desligar a fonte de oxigênio e avisar à equipe: “Carregado o desfibrilador. Todos se afastem”;
  • Aplicar uma pressão de ~13 kgf sobre o tórax, para garantir bom contato entre as superfícies;
  • Apertar, simultaneamente, o botão “Shock” nas duas pás. Aguarde alguns segundos com as pás pressionadas sobre o tórax, para se certificar que o choque sincronizado foi liberado;
  • Manter as pás no tórax e checar ritmo:
    • Caso evolua para fibrilação ventricular, desfibrile com carga máxima imediatamente; [cms-watermark]
    • O aparelho sai do modo sincronização após o choque de cardioversão elétrica, justamente para ser um mecanismo de segurança para desfibrilação imediata caso seja necessário;
    • Caso o paciente não saia da arritmia e necessite de nova cardioversão, há necessidade de ligar o sincronizador novamente.
  • Caso não tenha ocorrido reversão, exigindo nova cardioversão, selecione um nível de energia superior, conforme o protocolo;
  • Ao término do procedimento, reiniciar o fluxo de oxigênio e avaliar os sinais vitais, mantendo o paciente monitorizado em derivação DII ou V;
  • Limpar o tórax do paciente;
  • Após o procedimento, realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações para documentar a reversão do ritmo e solicitar reposição dos equipamentos utilizados;
  • Considerar administração de antiarrítmico, conforme indicação clínica.
    O procedimento de desfibrilação segue as premissas da cardioversão, com pequenas diferenças a serem consideradas:
  • Os ritmos passíveis de desfibrilação são a fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso e taquicardia ventricular polimórfica com pulso;
  • Como o ritmo é desorganizado e não há QRS identificável, não é necessário ligar o sincronizador;
  • Como se trata de um ritmo no qual não há perfusão cerebral, e o paciente costuma estar desacordado, o procedimento exige urgência e dispensa sedação;
  • A descarga elétrica nesses casos deve ser máxima para alcançar maior eficácia. No caso de desfibriladores bifásicos, 200 J; e de monofásicos, 360 J.
    Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).

Revisão : Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia).

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