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Cateterização Venosa Central (de Curta Permanência)

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Definição: Introdução de cateter no sistema venoso profundo (ex.: veias femoral, jugular interna, subclávia), com extremidade locada em veia central.

  • Impossibilidade de acesso venoso periférico;
  • Infusão de medicação com risco de flebite (ex.: Amiodarona, reposições eletrolíticas concentradas, quimioterapia, nutrição parenteral);
  • Preparo pré-cirúrgico de pacientes de alto risco e/ou alta complexidade cirúrgica;
  • Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, saturação venosa central);
  • Cateterização de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz);
  • Terapia extracorpórea (hemodiálise ou plasmaférese);
  • Marca-passo transvenoso.
    As contraindicações são relativas, de modo que o procedimento pode ser realizado, pesando risco x benefício:
  • Infecção na região de realização do procedimento;
  • Coagulopatia não corrigida (ex.: plaquetas < 20.000/mm³);
  • Trombose do vaso a ser puncionado.
  • Luvas estéreis + touca + máscara;
  • Clorexidina degermante + Clorexidina alcoólica;
  • Cuba;
  • Gazes estéreis;
  • Pinça;
  • Campo estéril para corpo inteiro;
  • Capa estéril para probe de USG;
  • Lidocaína 2% (sem vasopressor);
  • 1 seringa 10 mL + 1 seringa 20 mL;
  • 1 agulha preta (0.7 x 30 mm) + 1 agulha de ponta romba;
  • 1 bisturi;
  • SF 0,9% + cuba rim;
  • Kit de cateter venoso central (cateter, dilatador, fio guia, agulha);
  • Conector valvulado ou tampa estéril;
  • Porta agulha + fio de sutura;
  • Filme transparente estéril para curativo.
  1. Veia jugular interna (VJI): Localização anterior e lateral à carótida interna, na porção apical do triângulo cervical, formado por porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, além de base com a clavícula. Normalmente se situa de 2 a 3 cm de profundidade. A sua posição anatômica é extremamente variável. Assim, é fundamental o uso do USG quando puncionamos esse sítio.
  2. Veia subclávia (VSC): Localização anterior e inferior à artéria subclávia, separada pelo músculo escaleno anterior. Seu trajeto localiza-se em sua maior porção, posteriormente à borda inferior da clavícula. Une-se medialmente à VJI para formar a veia braquiocefálica.
  3. Veia femoral (VF): Localizada no triângulo femoral (de Scarpa), delimitado pelo ligamento inguinal, músculo sartório e músculo adutor longo da coxa. Situada medialmente à artéria femoral comum.

A escolha deve levar em conta a condição clínica do paciente, a experiência do médico, indicação do acesso e possíveis complicações. [cms-watermark]

    A seguinte ordem de opção na escolha do sítio de punção é sugerida, levando-se em conta a facilidade da técnica e o menor risco de complicações: [cms-watermark]
  • Veia jugular interna (VJI);
  • Veia femoral (VF);
  • Veia subclávia (VSC).

O aumento do risco de infecção relacionado ao acesso venoso femoral é observado apenas no subgrupo de pacientes obesos.

Veia Jugular Interna [cms-watermark]

    Vantagens:
  • Menor risco de complicações; [cms-watermark]
  • Facilmente compressível. No entanto, não é uma boa opção se houver discrasia pelo risco de compressão de via aérea por hematomas. Nas discrasias esse sítio pode ser usado se o paciente já estiver entubado;
  • Nas discrasias, esse sítio pode ser usado se o paciente já estiver entubado, mas uma boa opção é o sítio femoral mais baixo, a nível de veia femoral superficial.
    Desvantagens:
  • Punção difícil em pessoas com pescoço curto e/ou obesos; [cms-watermark]
  • Anatomia variável; [cms-watermark]
  • Tendência a colabamento da veia em pacientes hipovolêmicos; [cms-watermark]
  • Local de mobilidade, o que dificulta a manutenção de curativo seco e estéril; [cms-watermark]
  • Possível contaminação em pacientes traqueostomizados. [cms-watermark]

Veia Subclávia [cms-watermark]

    Vantagens: [cms-watermark]
  • Menor variabilidade anatômica; [cms-watermark]
  • Melhor fixação do acesso; [cms-watermark]
  • Menor taxa de infecção do sítio de punção.
    Desvantagens:
  • Necessidade de prática para evitar complicações;
  • Difícil compressão, no caso de acidentes arteriais;
  • Alto risco de complicações graves, incluindo pneumotórax, hemotórax;
  • Tendência a colabamento da veia em pacientes hipovolêmicos.

Veia Femoral [cms-watermark]

    Vantagens: [cms-watermark]
  • Relativamente superficial e de fácil punção; [cms-watermark]
  • Facilmente compressível;
  • Não necessita de cabeceira a 0º, o que o torna um bom acesso em pacientes com dispneia;
  • Fácil acesso na PCR; [cms-watermark]
  • Preferência para punção em casos de discrasia sanguínea. [cms-watermark]
    Desvantagens:
  • Local de muita mobilidade, dificultando curativo fixo e estéril;
  • Local altamente úmido e potencialmente contaminado (contato com secreções fisiológicas) com maiores taxas de infecção.
  • Explicar o procedimento e obter consentimento;
  • Avaliar contraindicações;
  • Escolher o melhor sítio conforme contexto clínico;
  • Posicionar a cama com altura adequada;
  • Posicionamento adequado do paciente (depende do sítio - próxima seção);
  • Avaliar sítio escolhido com USG (se disponível);
  • Colocação de touca, óculos, e máscara cirúrgica;
  • Escovação cirúrgica das mãos com Clorexidina degermante;
  • Paramentação completa com avental estéril e luvas estéreis;
  • Limpeza do sítio com gaze embebida com Clorexidina degermante com auxílio de pinça;
  • Limpeza do sítio com gaze embebida com Clorexidina alcoólica com auxílio de pinça;
  • Colocação de campo estéril cobrindo todo o paciente;
  • Colocação de capa estéril no probe de USG;
  • Salinização do cateter e dilatador;
  • Visualização do vaso com o USG (se disponível);
  • Diferenciar veia e artéria;
  • Aplicação de anestesia com Lidocaína 2% (sem vasopressor);
  • Punção com agulha guiada por USG (se disponível).
    Após etapa de preparo do paciente:
  1. Posicionamento adequado do paciente em posição de Trendelenburg + cabeça centrada.
  2. Punção com agulha guiada por USG.
  3. Passagem de fio guia ( nunca forçar a passagem de fio guia).
  4. Confirmação da posição do fio guia com USG.
  5. Retirada da agulha.
  6. Dilatação do subcutâneo com técnica de " Push-and-Pull ".
  7. Retirada do dilatador e passagem do cateter venoso central.
  8. Retirar fio guia.
  9. Testar fluxo, refluxo, e salinizar as vias do cateter.
  10. Colocar conectores valvulados ou tampas nas vias do cateter.
  11. Fixação dos pontos.
  12. Limpeza do sítio de punção com Clorexidina alcoólica.
  13. Colocar gaze no óstio e fazer curativo com filme transparente.
  14. Descartar pneumotórax com USG de pulmão.
  15. Solicitar raio-x de tórax para conferir posicionamento do cateter e descartar complicações.
  16. Registrar procedimento detalhado no prontuário.
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Punção da veia jugular interna (acesso médio). Ilustração: Rafael Guedes
    Infraclavicular:
  1. Posicionamento do paciente: decúbito dorsal horizontal com cabeceira rebaixada em relação aos membros inferiores (Trendelenburg), extensão cervical contralateral ao sítio de punção (face voltada para o lado oposto), membros superiores estendidos ao longo do corpo e coxim interescapular.
  2. Identifique com parâmetros anatômicos na clavícula, o sulco subclávio, a fúrcula esternal e o sulco deltopeitoral, formado entre os músculos deltoide e peitoral maior.
  3. Realize a punção na junção do terço proximal com o médio da clavícula, na altura do sulco deltopeitoral, direcionando a agulha logo abaixo da clavícula para a fúrcula esternal com angulação de 30° com o tórax, reduzindo para 15° após a passagem para a região posterior da clavícula. O bisel da agulha deve estar voltado para o sentido caudal.
  4. O sangue deve fluir facilmente, de maneira livre, e apresentar característica de sangue venoso (não pulsar), a coloração não é determinante do vaso puncionado.
  5. Os demais passos seguem a técnica de Seldinger já descrita (passagem de fio guia, dilatação e posterior passagem do cateter de forma guiada e fixação).
  6. Insira a agulha rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz (metade) do ângulo da clavícula com a borda medial do músculo esternocleidomastóideo, direcionando-se para o mamilo contralateral ou para a porção média do manúbrio esternal.
Texto alternativo para a imagem Figura 2. Punção da veia subclávia (acessos supra e infraclavicular). Ilustração: Rafael Guedes
    Após etapa de preparo do paciente:
  1. Posicionamento do paciente em posição de anti-Trendelenburg + leve rotação externa do membro inferior.
  2. Punção com agulha guiada por USG.
  3. Passagem de fio guia ( nunca forçar a passagem de fio guia).
  4. Confirmação da posição do fio guia com USG.
  5. Retirada da agulha.
  6. Dilatação do subcutâneo com técnica de " Push-and-Pull ".
  7. Retirada do dilatador e passagem do cateter venoso central.
  8. Retirar fio guia.
  9. Testar fluxo, refluxo, e salinizar as vias do cateter.
  10. Colocar conectores valvulados ou tampas nas vias do cateter.
  11. Fixação dos pontos.
  12. Limpeza do sítio de punção com Clorexidina alcoólica.
  13. Colocar gaze no óstio e fazer curativo com filme transparente.
  14. Registrar procedimento no prontuário.
Texto alternativo para a imagem Figura 3. Punção da veia femoral. Ilustração: Julia Fragale

Recomendamos o uso do ultrassom para cateterização venosa central em qualquer sítio de punção.

Atualmente considerada técnica padrão ouro , facilitando o sucesso do procedimento em punção única.

A orientação por ultrassom reduz o número de tentativas de acesso e as complicações relacionadas a múltiplas punções, assim como as punções arteriais inadvertidas.

Pode ser realizada com orientação do transdutor linear (5 a 15 MHz) em posicionamento transversal ou longitudinal, podendo ainda ser utilizado Doppler como auxiliar.

Pode ser empregado na técnica estática (definição do ponto de punção previamente) ou dinâmica (guiando em tempo real).

À medida que se avança com a agulha ecogênica, é possível observar seu trajeto até a veia e posterior perfuração do mesmo, tanto pela técnica longitudinal quanto axial (transversal). O correto posicionamento do fio guia ou cateter pode ainda ser visualizado com o uso da visão longitudinal.

    Passos da punção guiada por USG:
  • Identificar a anatomia do sítio de inserção e localização da veia;
  • Confirmar a patência da veia (teste de compressibilidade - se ausente, é possível indicar trombose ou mesmo Doppler com baixo fluxo);
  • Punção em tempo real da veia;
  • Visualizar e confirmar o posicionamento da agulha;
  • Visualizar e confirmar a passagem do fio guia;
  • Confirmar o posicionamento do cateter.
    Aspecto ultrassonográfico da veia:
  • Compressibilidade com transdutor;
  • Distensão à Valsalva, Trendelenburg;
  • Não pulsátil.
    Aspecto ultrassonográfico da artéria:
  • Pulsátil;
  • Não compressível.
    Desvantagens:
  • Maior custo;
  • Maior curva de aprendizado;
  • Necessidade de USG e materiais auxiliares (capa protetora, gel estéril).
  • Escolher com calma o melhor sítio para o procedimento;
  • Posicionar o paciente de forma adequada;
  • Usar o USG é fundamental;
  • Analgesia adequada ± sedação leve se necessário;
  • "Push-and-Pull" durante passagem de fio guia;
  • Nunca forçar o fio guia;
  • Confirmação da posição do fio guia antes da dilatação.
    Cuidados pós-procedimento:
  • Testar fluxo, refluxo, e salinizar as vias do cateter;
  • Colocar conectores valvulados ou tampas nas vias do cateter;
  • Fixação dos pontos;
  • Limpeza do sítio de punção com Clorexidina alcoólica;
  • Colocar gaze no óstio e fazer curativo com filme transparente;
  • Descartar pneumotórax com USG de pulmão;
  • Solicitar raio-x de tórax para conferir posicionamento do cateter e descartar complicações;
  • Registrar procedimento com detalhes no prontuário;
  • Manter o cateter pelo menor tempo necessário.

Autoria principal: Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

    Revisão:
  • Guilherme Tafuri Marcondes (Nefrologia e Medicina Intensiva);
  • Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva);
  • Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva).
    Equipe adjunta:
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
  • Mariane Savio (Coloproctologia);
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
  • Ester Martins Ribeiro (Clínica Médica e Nefrologia);
  • Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva);
  • Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
  • Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
  • Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA).

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