Cricotireotomia de Emergência com Bougie
Definição:
Cricotireotomia de emergência com bougie.
Na abordagem emergencial da via aérea é preciso utilizar, pelo menos, um plano A, B e C. Quando a intubação através da laringoscopia direta falha, imediatamente deve-se avaliar se é possível ventilar o paciente de modo eficaz com dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) ou dispositivo supraglótico (ex.: máscara laríngea - ML).
Quando o paciente não ventila adequadamente, está-se diante da situação "Não intubo/Não ventilo", uma das situações mais críticas da sala de emergência e unidade de terapia intensiva (UTI). Nesse momento, o médico deve estar familiarizado com a técnica de cricotireotomia de emergência. O procedimento apresenta importantes complicações como lesão de parede posterior da traqueia e esôfago, sangramento e enfisema subcutâneo. Assim, é necessário treinamento continuado em sua realização.
- Pacientes com insuficiência respiratória com incapacidade de ventilação por via supraglótica (ex.: obstrução de via aérea, trismo, trauma orofacial com distorção anatômica);
- Intubação orotraqueal de emergência em situação "Não intubo/Não ventilo".
- Presença de outro método viável para prover oxigenação e ventilação;
- Obstrução de via aérea abaixo do nível da membrana cricotireóidea;
- Traumatismo grave de cartilagens cervicais;
- Crianças < 8-12 anos de idade.
- Campo cirúrgico impermeável;
- Um bisturi;
- Um tubo orotraqueal 6.0 ou cânula de traqueostomia com bisel;
- Um bougie;
- Luvas de procedimento;
- Uma seringa de 10 mL para insuflar cuff ;
- Luvas estéreis, touca, máscara, óculos de proteção;
- Gancho de traqueia, se disponível na unidade (ver figura abaixo).
1. O procedimento é realizado em caráter de emergência de forma que não há tempo hábil para obter consentimento do paciente. Todos os acontecimentos e contexto no qual foi optado pela realização da cricotireotomia devem ser registrados.
2. Chame ajuda, o médico com maior experiência deve realizar o procedimento, idealmente um cirurgião, emergencista ou intensivista.
3. Garanta que o paciente esteja adequadamente sedado e sob bloqueio neuromuscular para a realização do procedimento.
4. Posicione-se do lado direito do paciente (operador dextro) ou esquerdo se o médico for canhoto.
5. Coloque um coxim subescapular para promover hiperextensão do pescoço e aumentar espaço entre anéis traqueais (exceto no caso de TRM).
6. Estabilize firmemente a traqueia com a mão não dominante, abaixo do local da membrana cricotireóidea com o polegar e o dedo médio.
7. Use o dedo indicador da mão não dominante para palpar o local da membrana cricotireóidea.
8. Utilize a mão dominante para realizar uma incisão vertical na linha média, desde a cartilagem tireoide até a cartilagem cricoide. A incisão deve atingir a camada subcutânea.
9. Use o dedo indicador da mão não dominante para sentir a membrana cricotireóidea através da incisão.
10. Esse é um procedimento tátil, pois muitas vezes não é possível visualizar as estruturas em função de sangue na via aérea.
11. Nesse momento, se disponível, você pode utilizar um gancho traqueal inserido na membrana para estabilizar e elevar a traqueia.
12. Use o bisturi para realizar uma incisão transversal superficial na membrana cricotireóidea com a mão dominante. Cuidado! Não realize uma incisão profunda, para evitar lesões da parede posterior da traqueia (ainda que essa região seja protegida posteriormente pela cartilagem cricoide). Lembre-se de manter a estabilização firme da traqueia nesse momento.
13. Introduza o bougie na via aérea através da incisão na membrana cricotireóidea. Você pode utilizar um gancho traqueal, o próprio bisturi ou um dedo para manter o trajeto aberto até a passagem do bougie.
14. Utilize o bougie como guia para a passagem do tubo orotraqueal (TOT 6.0) ou cânula de traqueostomia. Caso utilizado o TOT, introduza o suficiente apenas para a entrada de todo o balonete.
15. Nesse momento, insufle o cuff e confira o posicionamento adequado do dispositivo.
16. Em geral, utilizam-se pontos para fixar o dispositivo na pele e evitar desposicionamento inadvertido. Após estabilização inicial do paciente, alguns profissionais optam por cortar parte do TOT para facilitar o manuseio do paciente.
17. Solicite uma radiografia de tórax para avaliar o posicionamento e descartar complicações.
18. Registre todo o procedimento no prontuário.
- Sempre use óculos de proteção ou face shield para realizar esse procedimento;
- Lembre-se de garantir sedação e bloqueio neuromuscular antes do procedimento;
- Estabilize a traqueia com a mão não dominante, SEM SOLTAR até o bougie estar dentro da traqueia;
- Esse procedimento é TÁTIL; não espere conseguir visualizar as estruturas em função da possibilidade de sangue no campo cirúrgico;
- Se possível, tenha um gancho traqueal disponível na sala de emergência para auxiliar na estabilização da traqueia;
- Sempre solicite ajuda; o procedimento deve ser realizado pelo médico com maior experiência.
- Lesão de parede posterior da traqueia;
- Lesão de esôfago;
- Lesão de artérias, veias e nervos locais;
- Sangramento para via aérea com hipoxemia grave;
-
Enfisema subcutâneo.
Procedimento em Vídeo
Autoria principal: V inicius Zofoli (Terapia Intensiva).
Revisão: Filipe Amado (Terapia Intensiva).
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