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Drenagem Pleural Tubular Fechada

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Definição: Procedimento cirúrgico no qual se introduz um dreno tubular no espaço pleural com o objetivo de evacuar seu conteúdo, garantindo a reexpansão pulmonar e a restauração da mecânica ventilatória.

  • Pneumotórax:
    • Pneumotórax hipertensivo;
    • Em pacientes submetidos à ventilação com pressão positiva;
    • Pneumotórax espontâneo primário recorrente ou persistente após simples aspiração com toracocentese (> 2,5 L);
    • Pneumotórax espontâneo secundário de grande volume, sintomático, pacientes > 50 anos;
    • Pneumotórax iatrogênico ou traumático a depender dos sintomas, gravidade, tamanho e progressão;
    • Em qualquer paciente que será submetido à variação de pressão atmosférica (mergulho, transporte aeromédico).
  • Derrame pleural (DP):
    • Empiema pleural ou derrame parapneumônico complicado;
    • DP maligno recidivante para alívio sintomático ou ponte para pleurodese em pacientes selecionados;
    • DP em pacientes muito sintomáticos, nos quais as medidas clínicas não foram efetivas.
  • Hemotórax traumático ou iatrogênico;
  • Quilotórax;
  • Pós-procedimento cirúrgico no qual se acessou o espaço pleural.
    Contraindicações relativas:
  • Discrasia sanguínea não corrigida (relativo, a depender da emergência), sendo preferencialmente postergado em casos eletivos se INR > 1,5; PTTa > 2x; plaquetas < 50.000/mm³;
  • Sítio cirúrgico com sinais de infecção;
  • Paciente não cooperativo.
  • Equipamento de proteção individual (EPI);
  • Campo estéril;
  • Gaze estéril;
  • Soluções antissépticas;
  • Seringas (10 e 20 mL);
  • Agulhas;
  • Anestésico local (Lidocaína 1 ou 2%);
  • Material cirúrgico:
    • Tesoura de Metzembaum;
    • Porta-agulha;
    • Pinça anatômica;
    • Bisturi;
    • Pinças hemostáticas longas reta e curva (Kelly, Crafoord, Crile).
  • Fio cirúrgico (2-0 a 0-0): Prolene, nylon, vicryl, algodão, seda;
  • Frasco de selo d'água (com coluna líquida mínima de 2-3 cm de submersão);
  • Dreno tubular (10-38 F);
  • Material para curativo.
  • O feixe vasculonervoso (incluindo a artéria e veia intercostal e nervo intercostal) possui seu trajeto abaixo da borda inferior dos arcos costais, desde a coluna vertebral à porção anterior do tórax;
  • O feixe é melhor recoberto pela costela na porção lateral do tórax em relação à medial ou posterior;
  • "Triângulo de segurança":
    • Anterior: Borda do músculo peitoral maior;
    • Posterior: Borda do músculo latíssimo dorsal;
    • Inferior: 5º ou 6º espaço intercostal;
    • Vértice superior: Base axilar.
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Área do triângulo de segurança. Ilustração: Rafael Guedes
  • Orientar o paciente a respeito do procedimento;
  • Idealmente monitorizar o paciente, quanto à pressão e oximetria, suplementando oxigênio se hipoxemia;
  • Não está indicada antibioticoprofilaxia;
  • Pré-medicação: Deve ser sempre realizada analgesia (ex.: Morfina 2 mg EV imediatamente antes) e eventualmente sedação antes do procedimento;
  • Posicionamento:
    • Dreno lateral: No leito em posição semirrecumbente, com o braço do lado a ser manipulado abduzido (sobre a cabeça) ou ainda sobre o quadril, desde que o paciente esteja algo rodado para o lado contralateral ou decúbito contralateral ao lado acometido com braços fletidos.
  • Confirmar o nome do paciente, lateralidade (com auxílio de exame de imagem) e checar o material necessário.
  1. Cuidados locais de antissepsia.
  2. Higienização das mãos, uso de equipamento de proteção individual e paramentação cirúrgica.
  3. Colocação dos campos cirúrgicos.
  4. Identificação do espaço intercostal a ser manipulado:
    • Lateral: Normalmente na altura do mamilo (5° espaço intercostal), entre as linhas axilar anterior e média, no "triângulo de segurança".
  5. Mensurar aproximadamente o posicionamento do dreno dentro da cavidade pleural, colocando pinça hemostática na ponta distal (sem orifícios) no ponto que deverá ficar para fora do tórax, garantindo que o último orifício lateral não fique no subcutâneo ou para o ambiente.
  6. Anestesia local com Lidocaína, da pele à pleura, idealmente confirmando aspiração de conteúdo pleural em questão (líquido, ar) ainda com a agulha de anestesia. A realização de bloqueio intercostal no espaço manipulado e arcos superior e inferior podem auxiliar.
  7. Incisão cutânea transversa no local planejado de 1 a 2 cm de extensão.
  8. Dissecção romba dos planos subcutâneo e musculares com auxílio de tesoura de Metzenbaum ou pinça hemostática, acima do rebordo costal.
  9. Perfuração romba da pleura parietal com pinça sem ponta e posterior alargamento do orifício pleural com abertura da pinça.
  10. Em caso de suspeita de elevação diafragmática, do trajeto da dissecção ou mesmo suspeita de loculações pleurais, inserir o dedo pelo espaço pleural e confirmar o acesso à cavidade pleural (exploração digital).
  11. Inserir o dreno no espaço pleural com sua ponta proximal (orifícios) auxiliado por pinça hemostática longa com orientação superior no tórax.
  12. Retirar pinça da ponta proximal e distal.
  13. Fixar o dreno à parede torácica com auxílio do fio de sutura, ligadura em bailarina ou outras técnicas.
  14. Conectar o dreno ao sistema coletor com selo d'água de aproximadamente 2 a 3 cm de submersão do tubo de drenagem.
  15. Realizar curativo.
Texto alternativo para a imagem Figura 2. Incisão. Ilustração: Rafael Guedes
Texto alternativo para a imagem Figura 3. Triângulo de segurança. Ilustração: Rafael Guedes
Texto alternativo para a imagem Figura 4. Inserção do dreno. Ilustração: Rafael Guedes

Curativo: Idealmente realizado no orifício do dreno, porém deve incluir fixação do dreno à parede torácica com curativo tipo meso, evitando trações do ponto de fixação do dreno na parede torácica e acotovelamento do dreno (figura a seguir).

Texto alternativo para a imagem Figura 5. Curativo. Ilustração: Rafael Guedes

Radiografia de tórax (PA, AP, perfil): Conferir o adequado posicionamento do dreno, ausência de orifício no espaço subcutâneo, reexpansão pulmonar além de complicações.

Transporte: Atentar para não ocluir o dreno, trações, principalmente em pacientes com quadro de pneumotórax. Evitar deixar o frasco acima do nível do paciente ou mesmo lateralizar o frasco com perda do selo d'água.

Controle analgésico: Regular podendo ser necessário o uso de opioides.

Prevenção de edema de reexpansão: Em pacientes com grandes derrames, é possível limitar a drenagem inicial a 1.5 L, caso o mesmo apresente algum tipo de desconforto (tosse, dor torácica, piora da dispneia). Reabrir o sistema após 1-2 horas permitindo a drenagem adicional.

Ordenha do dreno: Em caso de obstrução por secreção espessa.

Troca do selo d'água: Evitando aumento importante da resistência à drenagem, anotando-se o débito, aspecto da secreção, sempre antes de descartá-lo.

Retirada do dreno: Após controlada a afecção que motivou a drenagem, o dreno deve ser retirado com o paciente realizando uma expiração forçada (manobra de Valsalva), se estiver com ventilação espontânea. Se estiver em ventilação mecânica, deve ser retirado durante a inspiração, com oclusão da ferida ou mesmo síntese com ponto.

Sempre atentar para as conexões e possíveis desconexões. Certifique-se de que o dreno está conectado ao tubo submerso e que os respiros estejam abertos ao ambiente.

Em pacientes idosos, deformidades torácicas e quadros pleurais crônicos, muitas vezes a exploração digital não é possível. [cms-watermark]

Caso haja expansão pulmonar, melhora sintomática, um dreno tubular não posicionado de forma adequada (desde que todos os orifícios dentro do espaço pleural), não necessariamente deva ser retirado ou trocado. [cms-watermark]

Orifícios de inserção do dreno muito abertos podem permitir vazamento peridreno, enfisema subcutâneo ou mesmo lentidão em resolução de pneumotórax. [cms-watermark]

  • Sangramentos/hematoma;
  • Seroma;
  • Reação vasovagal;
  • Infecção pleural (empiema pleural);
  • Lesão de artéria intercostal e hemotórax;
  • Enfisema subcutâneo;
  • Lesão cardíaca;
  • Lesão vascular intratorácica;
  • Laceração pulmonar (hemo/pneumotórax, abscesso pulmonar, fístula broncopleural);
  • Lesão diafragmática;
  • Lesão esofágica;
  • Transfixação mediastinal;
  • Lesão de vísceras intra-abdominais;
  • Mau posicionamento;
  • Vazamento peridreno;
  • Falso trajeto no subcutâneo;
  • Síndrome de Horner.

Autoria principal: Aluisio Reis (Cirurgia Torácica).

Revisão: Matheus de França Furtado (Cirurgia Cardiovascular).

    Equipe adjunta:
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
  • Diogo Moreira Perlingeiro (Urologia e Cirurgia Geral);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral);
  • Mariane Savio (Coloproctologia);
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA).

Venuta F, Diso D, Anile M, et al. Chest tubes: generalities. Thorac Surg Clin. 2017; (27):1-5.

Filosso PL, Guerrera F, Sandri A, et al. Errors and complications in chest tube placement. Thorac Surg Clin. 2017; 27(1):57-67.

Zamboni V. Suporte avançado de vida no trauma. In: Scalabrini Neto A, et al. Procedimentos em emergência. 1a ed. [cms-watermark] São Paulo: Manole, 2012. 5:39-40.

Havelock T, Teoh R, Laws D, et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010; 65(2):ii 61-ii76.

Perfeito JAJ. Punção e drenagem pleural. In: Camargo JJ. Tópicos de atualização em cirurgia torácica. 1a ed. São Paulo: FMO, 2011.