Gastrostomia - Prescrição

Objetivos

Obter uma via para nutrição enteral (principalmente, quando necessário por período prolongado > quatro a seis semanas); [cms-watermark]
Descompressão gástrica; [cms-watermark]
Acesso gástrico direto (hidratação, medicação). [cms-watermark]

Indicações

Não há consensos estabelecidos de quais pacientes devem realizar uma gastrostomia.

Considerações iniciais:

Consentimento do paciente/responsáveis legais quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
Desejos e valores do paciente e familiares;
Avaliar a validade do procedimento quanto à melhora da qualidade de vida (mesmo que no curto prazo), principalmente nos pacientes mais próximos da terminalidade;
Eficácia: Mais clara nos pacientes com quadros de disfagia após AVE isquêmico, doenças neurodegenerativas, lesão cerebral, obstrução por neoplasia (cabeça e pescoço/ esôfago); e menor evidência em pacientes demenciados;
GTT possui impacto variável de acordo com a população estudada em relação à melhora do status nutricional ou funcional, sobrevida, e qualidade de vida.

Possíveis candidatos:

Necessidade de descompressão gástrica (ex.: gastroparesia refratária, obstrução pilórica, distensão gástrica aguda do estômago excluso após gastroplastia em Y de Roux);
Quadros de volvo gástrico para fixação do estômago na parede abdominal;
Disfagia grave (> duas semanas) com condição neurológica intacta, desde que a condição que promova o quadro disfágico possua previsão de se manter por, ao menos, mais de quatro semanas;
Portadores de neoplasias de cabeça e pescoço, ou mesmo esôfago, complicadas com quadros obstrutivos altos;
Disfagia grave em pacientes neurologicamente comprometidos com doença progressiva;
Alto risco de aspiração de conteúdo gástrico;
Pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte, quando se espera possível gastroparesia importante no pós-operatório ou mesmo quando se quer garantir uma via de nutrição (discutível principalmente após o uso de cateterismo nasoenteral pós-anastomótico, porém muito utilizados por alguns serviços).

Técnicas

Gastrostomia Percutânea Endoscópica (PEG)

Mais utilizada atualmente. Entre as vantagens estão menor custo, menos invasiva, possibilidade de realização beira leito e permite avaliação simultânea da mucosa gástrica.

Contraindicações:

Varizes esofagianas;
Obstrução do trato gastrointestinal alto, impossibilitando o acesso ao estômago;
Distorção anatômica importante;
Relativas: Coagulopatia parcialmente corrigida, ascite, infecção intra-abdominal.

Existem diferentes kits disponíveis no mercado.

Antibioticoprofilaxia é indicada uma hora antes da realização do procedimento, que é realizado por dois profissionais.

Conceitos básicos da técnica:

Realização da endoscopia alta identificando área sadia do estômago, além de insuflação com gás do estômago;
Transiluminação entre estômago e parede abdominal e palpação do local a ser puncionado (geralmente, situado entre o gradil costal e cicatriz umbilical);
Alguns endoscopistas colocam o paciente em Trendelenburg reverso para permitir que a gravidade "abaixe" o cólon para longe da parede gástrica anterior;
Identificação endoscópica da área para a punção;
Assepsia do local de punção e anestesia local;
Punção com kit e passagem de fio guia;
Apreensão do fio guia com endoscópio e retirada do conjunto por via oral;
Fixação do cateter de gastrostomia à extremidade distal do guia e posterior tração do conjunto por via anterógrada;
Retirada do cateter pela parede abdominal e adequação de seu posicionamento com uso de fixador específico;
Reavaliação endoscópica da extremidade gástrica.

Fatores de risco de complicações para o procedimento:

Hipertensão no sistema porta com varizes esofagianas e gastropatia hipertensiva;
Obesidade (dificuldade de transiluminação);
Cirurgia abdominal prévia;
Gestação : colocação segura em mulheres com até 26 semanas de gravidez;
Abdome ascítico.

Gastrostomia Cirúrgica

Indicado quando há contraindicações ao procedimento endoscópico ou realização simultânea de outro procedimento cirúrgico (por laparotomia ou laparoscopia).

Técnicas Mais Praticadas

Stamm: É a técnica cirúrgica mais utilizada, tanto em adultos quanto em crianças ( Figura 1 ) .

Técnica cirúrgica - Stamm:

Posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal;
Descompressão gástrica com cateter nasográstrico/orogástrico;
Cuidados de assepsia e antissepsia e colocação de campos operatórios;
Incisão mediana supraumbilical;
Diérese por planos;
Ao inventário da cavidade: descrever principais achados;
Confecção de duas bolsas de tabaco concêntricas na parede gástrica anterior;
Contraincisão paramediana esquerda supraumbilical (transversa/ longitudinal) e diérese romba até a cavidade abdominal;
Introdução de sonda de gastrostomia (ou sonda de Foley, quando não dispor de sonda própria para GTT), com anteparo posicionado, através da contraincisão;
Gastrotomia na bolsa criada previamente e introdução da sonda de GTT (ou sonda de Foley) com posterior insuflação do balão (descrever o volume em ml e solução utilizada) e fixação por meio das suturas previamente confeccionadas;
Ancoragem sem tensão da parede gástrica à parede abdominal anterior nos quatro pontos cardeais;
Revisão da hemostasia;
Síntese da parede abdominal por planos;
Fixação da sonda de GTT/sonda de Foley (com sutura em bailarina ou com dispositivos próprios de curativo, atentando para o posicionamento correto do anteparo);
Curativos.

Figura 1. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações. Adaptada de: Santos JS, et al., 2011

Witzel: Criação de um trajeto para o tubo sobre a parede gástrica com suturas de Lambert ( Figura 2 ).

Figura 2. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações. Adaptada de: Santos JS, et al., 2011

Depage-Janeway: Criação do trajeto do tubo com a parede gástrica, após uma gastrectomia parcial (normalmente, GTT permanente) ( Figura 3 ).

Figura 3. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações. Adaptada de: Santos JS, et al., 2011

Normalmente, realiza-se procedimento utilizando uma sonda de gastrostomia ou cateter de Foley de grosso calibre em adultos (20 - 22 Fr), quando a sonda própria não se encontra disponível.

Gastrostomia por Radioscopia

Os tubos de gastrostomia inseridos radiologicamente são colocados usando orientação fluoroscópica ou tomografia computadorizada. A inserção radiológica de uma sonda de gastrostomia requer que o estômago seja distendido com ar, geralmente através de uma sonda nasogástrica.

Algumas técnicas alternativas, como ingestão de grânulos de bicarbonato ou canulação direta do estômago sob orientação de ultrassom ou tomografia computadorizada, também podem ser usadas. Após a escolha do local adequado e passagem da sonda através de fio guia, há confirmação do posicionamento do cateter com injeção de contraste. As indicações e contraindicações são semelhantes à técnica endoscópica. É o método menos utilizado na prática clínica.

Tipos de Dispositivo para Gastrostomia

Sonda de gastrostomia: Cateter próprio que contém uma via para acesso ao balão (que fixa a sonda internamente) e outra via para alimentação, podendo conter ainda uma via separada para medicação, em algumas marcas (Figura 4) ;
Button: Dispositivo de maior escolha, que fica rente a pele, de maneira discreta, permitindo maior mobilidade ao paciente e menor risco de tração (movimento de puxar a sonda que pode ocasionar a exteriorização do balão, perdendo o dispositivo) (Figura 5) ;
Sonda de Foley: Cateter vesical utilizado de maneira alternativa quando a sonda de GTT ou Button não estão disponíveis (Figura 6) .

Figura 4. Sonda GTT

Figura 5. Sonda de Button

Figura 6. Sonda de Foley

Manejo do Dispositivo de Gastrostomia

Uso inicial após introdução do cateter: Medicamentos e água quatro horas após o procedimento. Dieta enteral após 24 horas;
Uso rotineiro: Posicionamento do anteparo externo de modo que se consiga mobilizar o cateter por 1-2 cm em sua introdução, não havendo risco de vazamento pelo orifício de introdução já que o edema local o impede. Ajustar o posicionamento de acordo com o ganho ou perda de peso do paciente. Evitar compressão de tecidos pelo risco de necrose local, erosão pelo cateter do trajeto;
Na fase inicial, gaze pode ser colocada sobre o anteparo e não entre ele e a pele (risco de compressão tecidual). Durante o cuidado rotineiro o cateter também deve ser introduzido cautelosamente, rodado e, posteriormente, colocado em sua posição original, evitando o risco de "sepultamento" do anteparo interno na mucosa gástrica;
Para manutenção da patência do cateter, realização de flushs com no mínimo 20 mL água, após a administração de medicamentos ou dieta para redução do risco de obstrução.

Cuidados básicos com a pele:

Primeira semana: Cuidados gerais para uma ferida operatória (água e sabão, com confecção de curativo com gaze);
Após a primeira semana: Na ausência de vazamentos, evitar curativos. Limpeza da pele padrão (água e sabão).

Medicamentos:

Administração de medicamentos via sonda. Lavagem antes e após a utilização do cateter. Trituração do medicamento prévia com solubilização do mesmo para administração.
Cuidados:
- Comprimidos de liberação prolongada e de liberação entérica, quando triturados e solubilizados podem formar uma massa ou gel — risco de obstrução;
- Determinados medicamentos por sua viscosidade e pH não devem ser administrados simultaneamente com fórmulas enterais pelo risco de precipitação;
- Havendo a disponibilidade de outras formulações para um mesmo medicamento é preferível a troca para forma de xarope, solução ou mesmo a via para evitar alteração das propriedades farmacocinéticas, assim como prevenir o risco de obstrução do cateter com a trituração de comprimidos/drágeas;
- Alteração da farmacocinética do medicamento: Importância do conhecimento do local de absorção do medicamento e o posicionamento do cateter (gástrico ou gastrojejunal); trituração de medicamentos de liberação modificada altera suas propriedades (absorção aumentada/diminuída).

Medicamentos Orais que Não Devem ser Administrados por Cateter (Trituração)

Nifedipina	Fexofenadina
Glimepirida	Amoxicilina*
Clomipramina	Ranitidina*
Paroxetina	Mesalazina
Ácido acetilsalicílico com revestimento entérico	Atenolol
Sulfasalazina	Amiodarona
Sulfametoxazol + trimetoprima	Complexo B*
Olmesartana	Buflomedil
Escopolamina*	Doxasozina
Cefadroxila	Mofetila*
Ácido ascórbico*	Cianocobalamina + piridoxina + tiamina
Nadolol	Pancreleipase
Caridosa + levodopa	Duloxetina
Desmopressina	Dexametasona*
Divalproato de sódio*	Tolterodina
Gliclazida	Bromoprida*
Digoxina*	Cabergolina
Dimenidrato + piridoxina*	Bisacodil*
Mebevirina	Memantina
Venlafaxina	Aprepitante
Budenosida	Tocoferol
Lamivudina	Rivastigmina
Flunarazina	Alendronato dissodico
Sumatriptano	Zopliclona
Indometacina	Dinidrato de isossorbida
Cefalexina*	Claritromicina*
Genfibrozila	Nitrofurantoina*
Rizatriptanio	Megestrol*
Micofenolato	Isomepteno + cafeína + dipirona*
Nimodipino	Hidróxido de ferro III*
Carbonato de cálcio	Oxicodona
Pantoprazol	Pentoxifilina
Maleato de dexclorfeniramida*	Cloranfenicol*
Quinicardina	Galantamina
Ivermectina	Rifampicina*
Metilfenidato	Calcitriol
Ciclosporina*	Tamsulosina
Itraconazol	Polivitaminico
Amineptina	Propatlnitrato
Teofilina	Metimazol
Tiabendazol	Tenoxicam
Cetorolaco	Ramipril
Trimetazina	Diclofenaco sódico
Cefuroxima*	Bupropiona
Linezolida	Ácido fólico + sulfato ferroso + ácido ascórbico

* Apresentam formulações de suspensão, sendo alternativas.

Complicações

Complicações do Procedimento

Complicações menores : Sangramento discreto, hematoma, infecção de ferida.

Complicações maiores : Fascite necrosante, infecção intra-abdominal, fístula colocutânea.

Infecção de Ferida

Causas:

Confecção do procedimento sem antibioticoprofilaxia;
Más condições de higiene;
Sítio de confecção do estoma previamente infectado.

Diagnóstico: Eritema local, sinais sistêmicos (febre, prostração), calor local e eliminação de secreção purulenta.

Tratamento:

Antibioticoterapia: Cefalosporinas (ex.: Cefalexina); Quinolona (ex.: Ciprofloxacino). Avaliar o risco de MRSA e cobrir se necessário;
Não há indicação de coleta de material local para cultura;
Havendo resposta à antibioticoterapia, não há necessidade de remoção do cateter.

Atenção! Na presença de peritonite ou fascite necrosante, o cateter deve ser removido e condutas adicionais realizadas.

Fasciíte necrosante:

Maior risco em diabéticos, imunodeprimidos e desnutridos;
Entre os fatores de risco adicionais estão tração e pressão do cateter GTT;
Sinais : Edema local, eritema e formação de bolhas;
T ratamento : Antibioticoterapia estendido + desbridamento.

Sangramento

Origem: Trajeto da gastrostomia ou de ulceração gástrica. Raramente, podem ser originados por sangramento retroperitoneal, perfuração de artéria gástrica, pseudoaneurisma na parede abdominal, hematoma da parede gástrica ou músculo reto abdominal.

Fatores de risco: Antiplaquetários, anticoagulantes, trauma local, inibidores da receptação de serotonina (SSRIs).

Manejo: Normalmente de pequena monta, facilmente controlado por pressão local. Se não for suficiente, compressão local temporária com os anteparos do cateter por, no máximo, 48 horas.

Endoscopia alta deve ser realizada nos casos de sangramento persistente ou de maior expressão/ vultuosos. Eventualmente, o tratamento cirúrgico está indicado.

Extravasamento Periostomal

Mais comum de forma precoce.

Frequentemente associado a pacientes desnutridos ou diabéticos pela cicatrização errática.

Pode decorrer da pressão exacerbada entre o anteparo e a parede abdominal (isquemia local).

Manejo:

Fase precoce (< 4 semanas de GTT) : Controle de comorbidades para melhora da cicatrização (cuidados locais associados);
Fase tardia (> 4 semanas de GTT) : Retirada transitória do cateter (24-48 horas) com manutenção de um guia no trajeto;
Opção: Confecção de nova GTT após 50% de cicatrização da anterior (considerando-se a retirada do cateter prévio);
Para o controle da lesão cutânea: Uso de substâncias barreira cutânea (ex.: Cavillon).

Ulceração

Ocorre na parede abdominal ou na mucosa gástrica, principalmente em uma fase tardia.

Manejo:

Aliviar a pressão entre os anteparos;
Trocar por um cateter com anteparos menos rígidos.

Obstrução do Esvaziamento Gástrico

Ocorre por migração inadvertida do cateter para o duodeno ou piloro.

Manejo: Reposicionamento do cateter.

Retirada Inadvertida do Cateter

É uma das complicações mais comuns, principalmente em pacientes combativos e confusos.

Manejo:

Após maturação (> 4 semanas) : Troca do cateter;
Antes da maturação (< 4 semanas):
- Não tentar reintroduzir cateter, permitindo que o trajeto cicatrize;
- Realizar nova GTT após cicatrização da anterior;
- Tentativas de reintrodução por via endoscópica são relatadas na literatura, mas não são consenso;
- Antibioticoterapia intravenosa (cobertura idêntica para pacientes com perfuração do TGI) e monitorização de sinais de peritonite: se presente; cirurgia, se ausente; manter antibióticos por 7 dias.

Extravasamento de Conteúdo Gástrico

Dieta enteral para cavidade abdominal: Pode ocorrer por inadequado posicionamento do tubo durante o procedimento inicial (tangencial), durante a retirada do tubo para troca, de forma inadvertida ou ainda por infecção da ferida.

Manejo:

Suspender o uso do cateter;
Antibioticoterapia venosa;
Exame de imagem abdominal;
Avaliar possível infecção de ferida;
Avaliação cirúrgica;
Na dúvida, pode-se ainda realizar exames contrastados pelo cateter.

Complicações Precoces após Colocação Endoscópica

Pneumoperitôneo:

Comum após o procedimento;
Pode decorrer da insuflação ou mesmo de perfuração de vísceras ocas;
Tomografia com contraste pode auxiliar no diagnóstico;
Atenção! Na ausência de peritonite, não há necessidade de intervenção cirúrgica.

Gastroparesia transitória ou íleo paralítico:

Cursa com náuseas e vômitos;
Atenção que íleo paralítico pode indicar complicações intra-abdominais;
A nutrição deve ser postergada até a melhora do quadro;
O cateter pode ser colocado em sifonagem para melhora eventual do quadro.

Complicações Tardias

Fístula colocutânea:

Rara complicação. Decorrente da interposição colônica entre a parede abdominal e o estômago durante o procedimento;
Manifestações: Assintomática, íleo e febre eventual. Eventualmente, só é diagnosticada após a retirada do cateter. Pode se manifestar tardiamente após troca às cegas do cateter, com o paciente desenvolvendo diarreia, desnutrição e desidratação;
Manejo: Eventualmente, pode ser tratada apenas com a retirada do cateter. Pode ser necessário o tratamento cirúrgico.

Burried Bumper Syndrome ("soterramento do anteparo"):

Por pressão excessiva e prolongada sobre a parede abdominal, os anteparos geram erosão no trajeto da gastrostomia;
Diagnóstico: Dor local, incapacidade de alimentar pela via; EDA: erosão da mucosa gástrica com o anteparo interno sepultado na mesma;
Manejo: Depende do tipo de cateter de GTT:
- Tubo colapsável: Simples retirada por tração, ou corte da porção interna e passagem de fio guia para a passagem endoscópica de novo cateter e retirada do anterior;
- Tubo rígido: retirada por via endoscópica pela técnica de " push-pull T technique ".

Fístula gastrocutânea persistente:

Trajeto persiste por mais de 72 horas da retirada do cateter. Não há tratamento definido;
Opções terapêuticas: Remoção do epitélio do trajeto fistuloso e posterior fechamento. Uso de nitrato de prata no trajeto. Fechamento com hemoclip .

Disseminação tumoral:

Em pacientes com GTT por neoplasia de cabeça e pescoço e esôfago. Suspeita de ocorrência pela transferência de células tumorais pela parede abdominal ou estômago, durante o procedimento;
Outras complicações:
- Herniação gástrica (poucos relatos);
- Dor crônica local.

Complicações do Cateter

Obstrução:

Em decorrência de medicamentos ou da dieta.
- Medicamentos devem ser administrados na forma de solução ou solubilizados;
- Deve-se fazer lavagem constante do circuito, ao menos após medicação ou infusão da dieta enteral;
- Não utilizar agentes formadores de bolo (ex.: psyllium) e resinas (ex.: Colestiramina).
- Lavagem do cateter GTT com 60 mL água morna, refrigerante;
- Infusão pelo cateter de enzima pancreática (Pancrealipase) dissolvida em solução 10 mL de água morna com Bicarbonato de sódio (650 mg/comprimido), mantendo-a no mesmo por 3 a 5 minutos, com posterior lavagem com água;
- Auxílio de uma escova para obtenção de escovado citológico em endoscopia.

Deterioração:

Pode levar a vazamentos ou ruptura do cateter.
- Descoloração, mau odor, curvatura anormal do cateter de GTT;
- É mais comum em cateteres de silicone do que os de poliuretano;
- Pode estar relacionado à colonização fúngica do cateter;
- Não há tempo definido no qual os cateteres GTT devem ser trocados ou retirados para prevenir a disfunção;
- O padrão de cuidado é manter o cateter até que desenvolva obstrução ou deterioração (apesar de alguns serviços preferirem sua troca profilática após determinado período de tempo).

Desinsuflação precoce do anteparo interno:

Risco de mobilização do cateter e sua perda;
Necessária a troca eventual do cateter;
Atenção! No caso de exteriorização total do cateter, este ou um cateter de Foley podem ser reintroduzidos cuidadosamente para garantir a manutenção do trajeto.
- Somente pode ser realizada quando o trajeto fistuloso já está estabelecido (> quatro semanas) ;
- O reconhecimento prévio do tipo de cateter posicionado é essencial para se realizar o procedimento (balonete com insuflação ou apenas anteparo fixo), assim como o seu diâmetro em French;
- Um cateter de Foley pode ser utilizado como cateter temporário;
- Atenção! Existe o risco de falso trajeto durante o procedimento.

Retirada do cateter de GTT:

Antes da remoção é essencial saber qual o tipo de cateter que o paciente possui (avaliação do tubo, relato no prontuário). Não sabendo qual o tipo, evitar a remoção, podendo ser necessária avaliação endoscópica prévia;
Havendo uma cura interna, deve-se desinsuflá-lo completamente;
Após a remoção, basta realizar curativo como gaze para ocluir o trajeto fistuloso. Normalmente, o trajeto se fecha dentro de 24 a 72 horas;
Caso o fechamento espontâneo não ocorra, após tentativas prévias de oclusão e curativos, pode ser indicado o fechamento cirúrgico da fístula gastrocutânea.

Autoria

Autoria principal: Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia).

Revisão: Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica pelo IFF/FIOCRUZ e Cirurgia Pediátrica Oncológica pelo INCA).

Equipe adjunta:

Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
Mariane Savio (Coloproctologia);
Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
Mateus Streva (Cirurgia Vascular).

Referências Bibliográficas

Lima G, Negrini NMN. Assistência farmacêutica na administração de medicamentos via sonda: escolha da forma farmacêutica adequada. Einstein. 2009; 7(1 Pt 1): 9-17.

Shaheen NJ, Crosby MA, Grimm IS, et al. The use of percutaneous endoscopic gastrostomy in pregnancy. Gastrointest Endosc. 1997; 46(6):564-5

Santos JS, Kemp R, Sankarankutty AK, et al. Gastrostomia e jejunostomia: aspectos da evolução técnica e da ampliação das indicações. Medicina (Ribeirão Preto). 2011; 44(1):39-50.

Zollinger RM, Elisson EC. Atlas of Surgical Operations. 9th ed. Nova York: McGraw Hill, 2011.

Zollinger RM, Elisson EC. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - PEG. In: Zollinger's Atlas of Surgical Operations. 9th ed. Nova York: McGraw Hill, 2011.

Pearce CB, Duncan HD. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgraduate Med J. 2002; 78(918):198-204.

Stiegmann GV, Goff JS, Silas D, et al. Endoscopic versus operative gastrostomy: final results of a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc. 1990; 36(1):1-5.

Kirby DF, Delegge MH, Fleming CR. American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995; 108(4):1282-301.

Accorsi F, Chung J, Mujoomdar A, et al. Percutaneous ultrasound gastrostomy (PUG): first prospective clinical trial. Abdom Radiol (NY). 2021; 46(11):5377-5385.

Olivieri PP, Abdulmahdi M, Heavner JJ. Bedside percutaneous ultrasound gastrostomy tube placement by critical care physicians. J Clin Ultrasound. 2021; 49(1):28-32.

Singh H, Morrison M, McIltrot K. Education Following Pediatric Gastrostomy Tube Placement: An Integrative Review. J Pediatr Nurs. 2021; 61:387-393.

Fuchs S. Gastrostomy Tubes: Care and Feeding. Pediatr Emerg Care. 2017; 33(12):787-791.