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Histerectomia Subtotal por Via Abdominal

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Definição: A histerectomia subtotal abdominal consiste na retirada do útero com preservação do colo. Sua indicação pode ser em razão das mais diversas etiologias, entre malignas e benignas, sendo os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico as indicações mais frequentes.

    Classificação
  1. Histerectomia supracervical ou subtotal.
  2. Histerectomia total.
  3. Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral.
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Classificação das histerectomias. Adaptada de: Hoffman BL, et al., 2014
  • 1 afastador Baufour válvula curva 45 x 80 cm;
  • 2 afastadores Farabeuf 1,3 x 12,5 cm;
  • 3 espátulas maleáveis 40 x 3 cm;
  • 1 espátula Reverdin baioneta;
  • 1 espéculo vaginal Collins P nº 1;
  • 1 espéculo vaginal Collins M nº 2;
  • 1 estojo de inox perfurado;
  • 1 histerômetro Collins 28 cm;
  • 6 pinças Allis. 20 cm;
  • 1 pinça Allis 25 cm;
  • 1 pinça anatômica dente de rato 12 cm;
  • 1 pinça anatômica dente de rato 14 cm;
  • 1 pinça anatômica dente de rato 18 cm;
  • 1 pinça anatômica dissecção 12 cm;
  • 1 pinça anatômica dissecção 14 cm;
  • 1 pinça anatômica dissecção 18 cm;
  • 8 pinças Backaus 13 cm;
  • 1 pinça Cheron 24 cm;
  • 1 pinça Collins para instrumentos 1 x 2 – 25 cm;
  • 2 pinças Faure artéria uterina 22 cm;
  • 2 pinças Heaney 23 cm;
  • 8 pinças Kelly curvas 16 cm;
  • 8 pinças Kelly retas 16 cm;
  • 2 pinças Kocher curvas 14 cm;
  • 6 pinças Kocher retas 14 cm;
  • 4 pinças Mixter 24 cm;
  • 1 pinça Museaux reta 24 cm;
  • 1 pinça Pozzi 24 cm;
  • 2 pinças Rochester Carmalt curvas 20 cm;
  • 2 pinças Rochester Carmalt retas 20 cm;
  • 2 pinças Rochester Pean retas 22 cm;
  • 1 porta-agulha Mayo Hegar 16 cm;
  • 1 porta-agulha Mayo Hegar 20 cm;
  • 1 Rugina Doyen direita;
  • 1 Rugina Doyen esquerda;
  • 1 saca-fibroma de Doyen;
  • 1 tentacânula;
  • 1 tesoura Mayo curva 17 cm;
  • 1 tesoura Mayo reta 17 cm;
  • 1 tesoura Metzembaum curva 18 cm;
  • 1 tesoura Metzembaum curva 20 cm;
  • 1 tesoura Metzembaum curva 22 cm;
  • 1 válvula de Doyen 45 x 120 mm;
  • 1 válvula de Doyen 45 x 60 mm;
  • 1 válvula de Doyen 60 x 90 mm.

A necessidade de exames para avaliação da paciente varia de acordo com a etiologia de cada caso, todavia toda paciente que deve ser submetida ao exame preventivo com esfregaço de Papanicolau, para descartar a possibilidade de neoplasia antes de ser realizada a cirurgia, bem como as pacientes com indicação cirúrgica decorrente de sangramento uterino anormal devem ser submetidas a histeroscopia com biópsia endometrial para descartar malignidade.

Dentre as complicações possíveis após uma histerectomia abdominal, as mais comuns são celulite vaginal e infecção urinária. Em virtude disso, recomenda-se o uso de uma Cefalosporina de primeira ou segunda geração como antibiótico profilático. Por se tratar de uma cirurgia com baixo risco de lesão intestinal, recomenda-se apenas a aplicação de enema para esvaziamento retal antes do procedimento.

1. Posição: Paciente em posição supina para instalação do cateter de Foley.

2. Assepsia, antissepsia e anestesia (frequentemente realizada anestesia geral).

3. Acesso a cavidade abdominal: A cirurgia pode ser realizada por um único cirurgião - mas comumente são dois, sendo um de cada lado. A incisão pode ser longitudinal (ex.: umbilico-pubiana) ou transversal (ex.: Pfanistiel), a depender da indicação clínica.

4. Exposição: Instalação dos afastadores autorretráteis (ex.: OÇonnor-O'Sullivan ou Balfour) para exploração visual e manual da pelve e do abdome. Nesse momento, realiza-se o rebatimento em bloco dos intestinos do campo cirúrgico, e o útero é segurado e elevado da pelve. Na vigência de aderências extensas, recomenda-se restaurar a anatomia normal para facilitar no procedimento.

5. Transecção do ligamento redondo: Posicionam-se pinças Kelly curvas bilateral e transversalmente sobre a tuba uterina e o ligamento útero-ovárico em posição imediatamente lateral ao útero. A histerectomia se inicia quando é realizada a divisão na linha média de um dos ligamentos redondos, promovendo acesso ao espaço retroperitoneal e possibilitando a identificação de ureter, artéria uterina e ligamento cardinal. Usando-se fio de absorção lenta 0 a cerca de 1 cm distalmente à divisão planejada, realiza-se sutura de transfixação. Com pinças hemostáticas, esses pontos serão mantidos e tracionados para cima e para fora, promovendo tensão ao longo do segmento interposto do ligamento redondo. Este é, então, seccionado, e a linha da incisão é dirigida inferiormente até que chegue a 1 ou 2 cm de seu início (figura 2) .

Texto alternativo para a imagem Figura 2. Transecção do ligamento redondo. Adaptada de: Hoffman BL, et al., 2014

6. Abertura do ligamento largo: Ao realizar a transecção do ligamento redondo, o ligamento largo é, então, aberto, expondo os folhetos anterior e posterior. As bordas medial e lateral do folheto anterior são seguradas com pinças atraumáticas, e é, então, aplicada tensão para cima e para fora, para o tecido sofrer incisão com lâmina cortante (ex.: bisturi), mantendo-se a linha de incisão da curvatura até um ponto médio entre os orifícios interno e externo do colo do útero, devendo estas duas últimas etapas ser repetidas do outro lado. Em seguida, deve-se realizar a identificação bilateral dos ureteres. Feito isso, o folheto posterior do ligamento largo pode, então, ser aberto de ambos os lados por incisão cortante na direção dos ligamentos uterossacros.

7. Conservação dos ovários: Quando se deseja conservar os ovários, o dedo indicador deve ser mantido flexionado sob a tuba uterina e o ligamento útero-ovárico. Uma pinça Kelly curva que já havia sido colocada atravessando perpendicularmente a tuba uterina e o ligamento útero-ovárico no início do procedimento estará posicionada medialmente ao dedo do cirurgião. Nesse momento, colocam-se duas pinças Heaney lateralmente ao dedo do cirurgião, devendo ambas estar voltadas para o útero (figura 3) .

Com as pinças posicionadas, o cirurgião retira o dedo, e o segmento entre a pinça Kelly e a Heaney medial é seccionado (linha pontilhada). Realiza-se a rafia solta com fio 0 de absorção lenta em volta do pedículo mantido pela porção mais lateral das duas pinças Heaney. Quando o nó estiver seguro, retira-se a pinça lateral, e uma sutura de transfixação é aplicada ao redor do pedículo mantido pela outra pinça (figura 4) . Essa sutura deve ser posicionada distalmente e acima do primeiro nó livre, quando, então, a segunda pinça Heaney deve ser retirada, mantendo-se a Kelly, e estando, então, os anexos livres. [cms-watermark]

Texto alternativo para a imagem Figura 3. Conservação dos ovários. Adaptada de: Hoffman BL, et al., 2014
Texto alternativo para a imagem Figura 4. Sutura de transfixação. Adaptada de: Hoffman BL, et al., 2014

8. Ooforectomia: Quando houver a intenção de remover os anexos, a tuba uterina deve ser apreendida com uma pinça Babcock e afastada do ligamento infundibulopélvico (figura 5) . Secciona-se o peritônio lateral ao ligamento infundibulopélvico (IP) com uma incisão cranial e lateral; o peritônio medial já havia sido seccionado no ligamento largo como parte do folheto posterior.

Ao isolar o ligamento IP, o ureter torna-se ainda mais visível, devendo, então, ser posicionadas duas pinças Heaney curvas em volta do ligamento, e os arcos das pinças devem estar voltados para a região onde se planeja realizar a incisão (linha pontilhada); a ligadura deve ser realizada conforme descrito na etapa 7. Feito isso, com os anexos livres da parede lateral, eles podem ocupar o campo cirúrgico, podendo ser mantidos presos pela pinça Kelly, ainda localizada sobre o ligamento útero-ovárico, ou podem ser seccionados e removidos. [cms-watermark]

Texto alternativo para a imagem Figura 5. Ooforectomia. Adaptada de: Hoffman BL, et al., 2014

9. Retalho vesical: Quando o folheto anterior do ligamento largo é aberto, realiza-se a secção do peritônio que conecta o limite superior da bexiga com o istmo uterino; há apenas tecido conjuntivo frouxo unindo as superfícies. Existem diversas técnicas para realizar essa mobilização, sendo a preferencial a dissecção cortante - neste caso, a prega vesicouterina é pinçada e tracionada com o colo subjacente. Simultaneamente, faz-se uma tração contrária com as pinças Kelly posicionadas anteriormente no fundo uterino, e, em seguida, o tecido conjuntivo é seccionado próximo ao colo com uma tesoura Metzenbaum, a fim de evitar lesão vesical.

10. Artérias uterinas: As artérias uterinas encontram-se no nível do istmo ao longo da face lateral do útero, envolvidas por peritônio e tecido areolar frouxo do ligamento largo. O processo de retirada desse tecido é denominado esqueletização, tendo como objetivo reduzir o volume de tecido do vaso, consequentemente, diminuindo a possibilidade de retração do vaso, ao ser retirada a pinça quando feito o nó.

Esse processo é realizado com pinças finas rombas exercendo suavemente tração e contratração, e afastando dos vasos. Com uma tesoura Metzenbaum, é realizada uma incisão proximal ao útero, devendo ser iniciada no plano superior e prosseguindo para baixo na direção dos vasos. Terminada a esqueletização, as duas pinças Heaney curvas são posicionadas perpendicularmente ao eixo dos vasos, e uma terceira pinça curva é posicionada a um ângulo de 45 graus acima do local planejado para incisão. [cms-watermark]

Em seguida, os vasos são seccionados, é realizado ponto simples com fio 0 de absorção lenta abaixo da pinça localizada mais abaixo, e a ponta do fio é enrolada até a articulação da pinça. Quando o nó é apertado, abre-se e fecha-se imediatamente a pinça do meio e retira-se a pinça mais inferior das três, realizando-se, então, um ponto simples abaixo da pinça do meio e acima do primeiro ponto. Quando o nó é apertado, a pinça é retirada e a pinça superior é deixada para prevenir sangramento oriundo da circulação colateral (figura 6) .

Texto alternativo para a imagem Figura 6. Ligadura das artérias uterinas. Adaptada de: Hoffman BL, et al., 2014

11. Amputação do fundo: A depender do tamanho do útero, faz-se necessária a secção do fundo, cortando desde o istmo até o colo. Após a remoção do corpo, podem ser apreendidas as paredes anterior e posterior do istmo uterino com pinças Kocher, com o objetivo de elevar o colo.

12. Incisão do ligamento cardinal: Os ligamentos cardinais estão localizados lateralmente ao útero e inferiormente aos vasos uterinos. Para clampeá-los, uma pinça Heaney reta deve ser posicionada paralelamente à margem lateral do útero, e, à medida que é fechada, a pinça deve ser ligeiramente angulada para se afastar do eixo vertical do útero a uma altura média entre o orifício interno e externo do colo do útero. A secção do ligamento que está pinçado é realizada, e, com bisturi e com fio 0 de absorção lenta, é aplicada uma sutura simples ou de transfixação, e, quando o nó é apertado, a pinça é removida. Isso também é realizado no lado contralateral.

13. Remoção do útero: O corpo do útero é seccionado cuidadosamente com bisturi frio ou elétrico, evitando-se lesionar as estruturas adjacentes. O topo cervical é suturado com fio 0 absorvível com rafia contínua ou separada. Ao término, realiza-se revisão da hemostasia.

14. Fechamento da parede abdominal: O fechamento é feito por planos anatômicos, e é realizado curativo na ferida operatória.

  • Controle da dor;
  • Abstinência sexual;
  • Repouso relativo;
  • Deambulação precoce.
  • Retenção urinária;
  • Íleo paralítico;
  • Tromboembolismo venoso;
  • Atelectasia;
  • Deiscência e/ou infecção de ferida operatória.

Autoria principal: Camilla Luna (Ginecologista e Obstetra pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB).

Revisão: João Marcelo Coluna (Ginecologia e Obstetrícia, com mestrado em Fisiopatologia). [cms-watermark]

Baracat EC. Condutas em Ginecologia Baseadas em Evidencias: Protocolos Assistenciais Clínica Ginecológica do Hospital das Clinicas. FMUSP. São Paulo: Atheneu, 2016.

Hoffman BL, Schorge J, Schaffer JI, et al. Ginecologia de Williams. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

Berek JS. Tratado de Ginecologia Berek & Novak. 14a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

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