Histerectomia Vaginal
Definição: Extração cirúrgica do útero por via vaginal. Existe ainda a possibilidade da associação de histerectomia vaginal assistida por laparoscopia, em que a dissecção de algumas estruturas, como a ligadura vascular das artérias uterinas, pode ser feita sob visão direta.
A histerectomia vaginal está entre as vias mais seguras e de menor custo para extração uterina. Tem sido a via de melhor abordagem com menores complicações, pensando em cirurgia minimamente invasiva. Sempre que possível deve ser a via de escolha para a histerectomia.
- Miomas uterinos;
- Prolapsos de órgãos pélvicos;
- Distopias genitais (relaxamento pélvico);
- Sangramento uterino anormal;
- Dor pélvica com endometriose;
- Massas ovarianas benignas;
- Câncer ginecológico;
- Adenomiose.
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Não existem situações absolutas, mas essas dificultam o procedimento:
- Pelve irradiada;
- Útero de grandes dimensões: apesar de não existir limite definido, úteros maiores do que equivalentes a gestações de 16 semanas apresentam maior dificuldade técnica;
- Cirurgias pélvicas prévias;
- Suspeita de aderências pélvicas intensas por sequelas de doença inflamatória pélvica ou endometriose;
- Obesidade mórbida;
- Nuliparidade;
- Prova de tração uterina negativa.
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Material específico - acompanhar a caixa de histerectomia abdominal:
- 01 unidade - Cabo de bisturi n. 4;
- 01 unidade - Pinça Cheron 25 cm;
- 01 unidade - Pinça anatômica dissecção 25 cm;
- 01 unidade - Pinça anatômica dente de rato 25 cm;
- 01 unidade - Válvula Auvard com peso;
- 02 unidades - Pinça Lahey 24 cm 2 x 2 garras;
- 01 unidade - Porta agulha Heaney 26 cm curvo com wídea;
- 01 unidade - Tesoura parametrial 23 cm curva com wídea;
- 01 unidade - Tesoura parametrial 26 cm curva com wídea;
- 01 unidade - Pinça Z clamp parametrial 24 cm semi-curva;
- 01 unidade - Pinça Z clamp parametrial 24 cm curva;
- 01 unidade - Válvula Breisky 130 x 30 mm;
- 01 unidade - Válvula Breisky 130 x 35 mm.
1. Paciente em posição de litotomia dorsal com perneiras bem posicionadas em ângulos de 90º ou uso de estribos tipo bota (figuras 1 e 2) .
Figura 1.
Posição com perneiras em 90º
Figura 2.
Perneiras tipo bota
2. Realizar o exame ginecológico sob anestesia avaliando tamanho, forma e mobilidade uterina. Assim como acesso aos anexos e possíveis outras massas pélvicas.
3. Cateterização vesical com sonda de Foley em drenagem contínua.
4. Pinçamento cervical com pinça Pozzi com incisão da mucosa vaginal anterior. Aqui, a injeção de solução vasoconstritora diluída auxilia para evitar sangramento e na hidrodissecção (figura 3) .
Figura 3.
Incisão mucosa vaginal anterior
5. Dissecção e afastamento vesical superior com separação mucosa vaginal da cérvice uterina.
6. Visualização do peritônio e entrada sutil na cavidade peritoneal com aplicação de afastadores de Breisky para proteção vesical.
7. Palpação do fundo de saco posterior para evitar lesão inadvertida do intestino. Segue-se pinçamento e secção com tesoura de Mayo do fundo de saco posterior para entrada na cavidade peritoneal (figura 4) .
Figura 4.
Abertura do fundo de saco posterior
8. Identificação, pinçamento, secção e ligadura do complexo ligamentos uterossacro e cardinal bilateralmente (figura 5) .
Figura 5.
Ligadura do complexo uterossacro-cardinal
9. Identificação, pinçamento, secção e ligadura das artérias uterinas bilateralmente utilizando clamp de Heaney (figura 6) .
Figura 6.
Ligadura das artérias uterinas
10. Ligamento largo: C omo é formado basicamente de peritônio seu clampeamento, ligadura, secção e sutura são simples (figura 7) .
Figura 7.
Ligadura ligamento largo
11. Ligamento redondo e complexo ovariano (vasos e órgãos): E m úteros pequenos, é possível a ligadura com pega única. Em úteros maiores, ou estruturas maiores, a sugestão é ligadura individualizada segmentar (figura 8) .
Figura 8.
Ligadura do complexo anexo - ligamento redondo
12. O fundo uterino deve ser basculado em direção ao fundo de saco anteroposteriormente (ou vice-versa) com sua preensão, secção e ligadura (figura 9) .
Figura 9.
Descida do fundo uterino para extração final da peça
13. Revisão rigorosa de todas as pegas e hemostasia.
14. Para o fechamento vaginal em sutura horizontal, sugere-se como forma de prevenção de prolapso de cúpula a inclusão dos ligamentos cardinais nas laterais da sutura (figura 10) .
Figura 10.
Fechamento da mucosa vaginal
- Uso de Clorexidina não alcoólico para degermação vaginal;
- Antibioticoprofilaxia;
- Tromboprofilaxia;
- O uso de tampões vaginais não previne sangramento vaginal. Se forem utilizados, deve-se manter sonda vesical até sua retirada.
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Intraoperatórias:
- Sangramento: sítio mais comum são os vasos uterinos, ligamento útero-ovariano e cúpula vaginal;
- Lesão ureteral: incidência de 0,5 %, em geral acidental;
- Lesão vesical: em torno de 1,2%. Aumentam com maior número de cirurgias pélvicas ou cirurgias vesicais concomitantes;
- Lesão intestinal: infrequente; em torno de 0,4%;
- Lesões nervosas: nervo femoral ou tibial em geral pelos afastadores ou posicionamento da paciente;
- Reações anestésicas;
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Conversão para laparotomia: presença de massas pélvicas não esperadas ou não visualizadas nos exames prévios, sangramento de difícil controle e aderências pélvicas são fatores que aumentam chances de conversão.
-
Pós-operatórias:
- Íleo paralítico;
- Obstrução intestinal;
- Deiscência de cúpula vaginal;
- Infecções, como celulite cúpula vaginal e abscesso pélvico;
- Fístulas: vesicovaginal, ureterovaginal e retovaginal;
- Prolapso de estruturas pélvicas como tuba uterina.
Autoria principal: João Marcelo Coluna (Ginecologia e Obstetrícia, com mestrado em Fisiopatologia).
Revisão:
Camilla Luna (Ginecologista e Obstetra pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB).
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