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Inserção do Cateter de Swan-Ganz

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Definição: O cateter de artéria pulmonar geralmente é utilizado em pacientes críticos para diagnóstico etiológico do choque e manejo clínico adequado, porém também pode ser utilizado em pacientes estáveis no diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar ou dispneia inexplicada. Para mais informações de indicações, contraindicações e interpretação de parâmetros, acesse Cateter de Swan-Ganz. [cms-watermark]

    A estrutura física do cateter compreende os seguintes componentes: [cms-watermark]
  • Agulha e seringa para punção; [cms-watermark]
  • Fio guia; [cms-watermark]
  • Introdutor; [cms-watermark]
  • Bainha com fixação; [cms-watermark]
  • Capa de proteção (camisinha); [cms-watermark]
  • Cateter de Swan-Ganz: [cms-watermark]
    • Via proximal: Ficará localizada no átrio direito; [cms-watermark]
    • Via distal: Ficará localizada na artéria pulmonar; [cms-watermark]
    • Via balão (balão PCAP): Com seringa para inflar balão e obter a pressão encunhada da artéria pulmonar; [cms-watermark]
    • Transdutores: Para conexão em monitores a fim de exibir as pressões;
    • Termostato: A via do termostato contém fios que levam a um detector de temperatura próximo ao balão, usado para monitorar o débito cardíaco. Esta via não deve ser preenchida com soro.
Texto alternativo para a imagem Figura 1. Cateter de Swan-Ganz

O cateter de Swan-Ganz é inserido através de um introdutor ou bainha via punção venosa profunda. Os acessos de preferência são a veia jugular interna direita e a veia subclávia esquerda , pela facilidade de se posicionar o cateter na artéria pulmonar através destes sítios. Quando necessário, as veias braquial ou femoral podem ser utilizadas; para tais prefere-se a inserção com auxílio da fluoroscopia. [cms-watermark]

O ultrassom para punção deve ser utilizado sempre que possível, para segurança do paciente. [cms-watermark]

Para mais informações, acesse Punção Venosa Profunda.

O cateter será inserido pela bainha após a punção profunda, sempre protegido pela capa de proteção (camisinha). O intuito é permitir o reposicionamento do cateter em caso de deslocamento do mesmo. [cms-watermark]

O cateter de Swan-Ganz é longo, portanto, campos largos devem ser providenciados para evitar a contaminação e facilitar o manuseio do cateter. Uma enfermeira ou um médico treinados devem atentar-se à monitorização para auxiliar o médico que faz o procedimento durante o posicionamento do cateter. [cms-watermark]

O carrinho de parada cardíaca deve estar posicionado ao lado do paciente, pois complicações advindas do procedimento, como perfuração de vasos e arritmias, podem ocorrer. [cms-watermark]

Antes da inserção do cateter, cabe ao médico testar a patência do mesmo, injetando fluidos estéreis (ex.: Cloreto de sódio 0,9%) e observando sua saída na parte distal do cateter. Além disso, o balão deve ser inflado para teste e o transdutor de pressão deve ser testado. Para isso, posiciona-se o cateter na altura do coração após o zeramento e ergue-se até uma altura de 30 cm. O cateter, então, deve mostrar uma pressão de 22 mmHg, correspondente a 30 cmH 2 O.

O transdutor deve ser zerado antes da inserção. Deve-se posicionar o transdutor na altura do coração com o paciente em posição supinada a 0°, abrir o circuito para o ar com o intuito de equalizar a pressão atmosférica e estabelecê-la como zero, então, zerar o sistema no monitor. Para isso, deve-se ter o auxílio da enfermagem que não está paramentada. [cms-watermark]

Após a garantia do acesso venoso e a inserção do introdutor ou bainha, deve-se inserir o cateter de artéria pulmonar que, neste momento, já está conectado ao monitor, mostrando as curvas e valores de pressões. [cms-watermark]

Após a inserção, deve-se acompanhar as curvas de pressão, a fim de determinar a localização do cateter. As principais curvas compreendem as do átrio direito, do ventrículo direito e da artéria pulmonar. [cms-watermark]

O cateter já possui uma curvatura natural que permite o direcionamento até a artéria pulmonar, entretanto, caso haja dificuldade, orienta-se girar o cateter em sentido anti-horário. [cms-watermark]

O cateter é demarcado a cada 10 cm, atinge-se o átrio direito após 20 cm de inserção, o ventrículo direito após 30 cm, a artéria pulmonar após 40 cm e a parte distal para medir a pressão encunhada da artéria pulmonar em 50 cm. Esses valores são aproximados e podem não corresponder à anatomia real dos pacientes a depender de seu biotipo.

O balão deve ser inflado com no máximo 1,5 mL de ar após atingir o átrio direito e desinflado após o posicionamento final do cateter. Isso minimiza as chances de perfuração de estruturas e a flutuação do cateter. [cms-watermark]

O avanço do cateter deve ser feito de maneira paulatina, observando-se as curvas de pressão arterial e pressões demonstradas no monitor do Swan. A transição de uma câmara para outra é guiada por esses parâmetros. As imagens das curvas de pressão e a tabela contendo os diferentes valores de pressão estarão dispostos a seguir. [cms-watermark]

A posição final é obtida quando a curva da pressão encunhada da artéria pulmonar (PCAP) é obtida com 75-100% do balão inflado. O balão deve ser desinflado a partir do posicionamento e, só ser inflado novamente quando deseja-se medir a PCAP, sendo desinflado logo em seguida. A checagem do posicionamento deve ser feita mediante radiografia de tórax ou fluoroscopia, que deve estar na zona 3 pulmonar e não deve cruzar a linha média por mais de 3-5 cm.

Valores de Pressão nos Diferentes Segmentos do Coração [cms-watermark]

Local Pressão sistólica Pressão diastólica Pressão média
Átrio direito - - 0 - 7 mmHg [cms-watermark]
Ventrículo direito 15 - 25 mmHg [cms-watermark] 3 - 12 mmHg [cms-watermark] -
Artéria pulmonar 15 - 28 mmHg [cms-watermark] 5 -16 mmHg [cms-watermark] 10 - 22 mmHg [cms-watermark]
Artéria pulmonar encunhada [cms-watermark] - - 4 - 12 mmHg

Texto alternativo para a imagem Figura 2. Curvas de Pressão

Débito cardíaco (DC): Existem duas maneiras de se obter o débito cardíaco através do cateter de artéria pulmonar: a primeira é pelo método da termodiluição e a segunda pelo método de Fick. À partir do DC, calcula-se o Índice Cardíaco (DC/superfície corpórea = 2,8-4,2 L/min/m²)

    Termodiluição: [cms-watermark]
  • Injeta-se uma quantidade de solução (Glicose 5% ou SF 0,9%) em temperatura mais baixa que o sangue na via proximal do cateter. A solução se mistura com sangue no ventrículo direito. A mistura reduz a temperatura do sangue intraventricular. À medida que o sangue passa pela via do termostato, localizada na ponta do cateter na artéria pulmonar, o termostato registra a mudança de temperatura ao longo do tempo e pode exibir eletronicamente uma curva de temperatura-tempo; [cms-watermark]
  • A área sob esta curva é inversamente proporcional à taxa de fluxo na artéria pulmonar, que é determinada pelo débito cardíaco do ventrículo esquerdo. Esse fluxo é considerado uma estimativa do débito cardíaco, supondo que não haja shunt intracardíaco;
  • O método da termodiluição é bem validado em relação ao método de Fick, porém pode apresentar falha se paciente possuir algum shunt intracardíaco (D>E: superestima o DC [cms-watermark] por reduzir o resfriamento da pulmonar e retardar o pico da curva temperatura X tempo; E>D: superestima o DC por aumentar o volume de sangue e a diluição da solução fria nas câmaras direitas, atenuando a curva temperatura X tempo) ou insuficiência tricúspide (subestima o DC pela maior circulação retrógrada da solução fria). [cms-watermark]
    Método de Fick: [cms-watermark]
  • O débito cardíaco pelo método de Fick é calculado baseando-se no consumo de oxigênio. O consumo de oxigênio é estimado a partir de um nomograma baseado em idade, sexo, altura e peso. Essas informações devem ser inseridas manualmente nas configurações do monitor e o cálculo sai automaticamente;
  • DC = (consumo de oxigênio)/(10 × diferença arteriovenosa de oxigênio);
  • Além disso, o consumo de oxigênio pode ser medido diretamente usando a análise da respiração exalada. [cms-watermark] A diferença arteriovenosa de oxigênio é obtida através da fórmula: DavO 2 =1.34 × hemoglobina × (saturação arterial de O 2 – Saturação venosa central de O 2 ). As saturações de O 2 podem ser obtidas através da gasometria arterial e do sangue obtido na via proximal do cateter de Swan-Ganz. [cms-watermark]

Para mais informações sobre as pressões medidas, resistências vasculares pulmonar e periférica e interpretação dos valores e curvas, acesse Cateter de Swan-Ganz.

Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).

Revisão: Sara Del Vecchio Ziotti (Clí­nica Médica e Cardiologia).

    Equipe adjunta:
  • Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo);
  • Leonardo Nanes (Clínica Médica, Cardiologia, Arritmologia e Medicina Intensiva).

Kovacs G, Avian A, Olschewski A, et al. Zero reference level for right heart catheterisation. Eur Respir J. 2013; 42(6):1586-94.

Kleinman B, Powell S, Kumar P, et al. The fast flush test measures the dynamic response of the entire blood pressure monitoring system. Anesthesiology. 1992; 77(6):1215-20.

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