Métodos Contraceptivos Intrauterinos

Classificação

Não medicados: Alça de Lipps (dispositivo de polietileno impregnado com sulfato de bário). Disponível em alguns países;
DIU de cobre:
- DIU T380A é considerado o mais eficaz (geralmente disponível no SUS);
- Multiload 375 (MLCu375), Multiload 250 (MLCu250), Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200) são outros exemplos. Os números no nome do dispositivo referem-se à área de superfície em mm ² do cobre exposto na superfície endometrial;
- Tempo de uso: 10 anos.
DIU de cobre e prata:
- Silverflex mini Cu 380 Ag, Silverflex Cu 380 Ag, TCu 380 Ag Normal, TCu 380 Ag Mini;
- Tempo de uso: 5 anos.
Hormonais ou medicados: Conhecidos também como SIU (sistema intrauterino): Mirena ^® e Kyleena ^® :
- Enquanto o Mirena ^® contém 52 mg de Levonorgestrel no total, o Kyleena ^® possui 19,5 mg do mesmo progestagênio no total e resulta em liberação hormonal diária menor. O tamanho do dispositivo também difere. O diâmetro e o comprimento do Kyleena ^® são menores, facilitando a inserção e o uso do dispositivo por mulheres com útero pequeno ou que nunca tiveram filhos;
- Tempo de uso: 5 anos.

Especificações do Mirena ^® :

Tamanho: 32 mm x 32 mm/1,90 mm de espessura;
Hormônio: 52 mg de Levonorgestrel;
Duração: 5 anos;
Indicação: Contracepção, endometriose, sangramento menstrual excessivo.

Especificações do Kyleena ^® :

Tamanho: 28 mm x 30 mm/1,55 mm de espessura;
Hormônio: 19,5 mg de Levonorgestrel;
Duração: 5 anos;
Indicação: Contracepção.

Indicações

Adultas jovens e adolescentes : Principalmente se estiverem em relações monogâmicas mútuas e estáveis e, portanto, com baixo risco para ISTs;
Nulíparas : A paridade também não é um fator determinante na escolha do método. As nulíparas que têm baixo risco de ISTs também são candidatas elegíveis ao método;
Mulheres no pós-parto: Inserção após 10-15 minutos da dequitação placentária ou no período entre 4-6 semanas após o parto;
Pós-aborto: Podem ser inseridos imediatamente após aborto espontâneo ou induzido de primeiro trimestre, que ocorrem sem complicações;
Amamentação : Os DIUs são excelentes métodos para mulheres que estão amamentando. Dois estudos demonstraram que as lactantes apresentaram menor índice de complicações com a inserção, dor, sangramento e maior taxa de aderência após 6 meses. A qualidade e quantidade do leite não são afetadas;
Perimenopausa: Excelente opção para mulheres na perimenopausa, particularmente aquelas que não podem utilizar contraceptivos combinados. Nessa fase, porém, sangramentos abundantes e irregulares são mais frequentes e relacionados às mudanças hormonais típicas desse período. Nesses casos, a escolha do tipo de DIU deve levar em consideração o padrão de sangramento, e muitas mulheres devem beneficiar-se do Mirena ^® , em detrimento ao DIU de cobre que, nos primeiros meses de uso, geralmente é acompanhado de aumento do fluxo menstrual.

Contraindicações

Contraindicações universais:

Gestação ou suspeita de gravidez;
ISTs no momento da inserção, incluindo cervicite, vaginite ou quaisquer outras infecções do trato genital inferior;
Anomalia congênita caracterizada por deformação da cavidade uterina, dificultando a inserção do dispositivo;
Doença inflamatória pélvica aguda;
Antecedente de doença inflamatória pélvica, a menos que uma gravidez intrauterina após tenha acontecido;
História de aborto séptico ou endometrite puerperal nos últimos 3 meses;
Neoplasia cervical ou uterina confirmada ou suspeita;
Sangramento uterino não diagnosticado;
Qualquer condição que aumente a chance de infecções pélvicas;
História de inserção de DIU prévio que não foi removido;
Hipersensibilidade a quaisquer componentes do dispositivo.

Contraindicações específicas para DIU de Levonorgestrel:

Neoplasia de mama confirmada ou suspeita ou outra neoplasia dependente de progesterona; [cms-watermark]
Tumores hepáticos malignos ou benignos; [cms-watermark]
Doença hepática aguda.

Contraindicações específicas para o DIU de cobre:

Doença de Wilson;
Hipersensibilidade ao cobre.

Materiais

Espéculo vaginal Collin (utilizar tamanho apropriado de acordo com exame pélvico prévio);
Histerômetro Collin 28 cm;
Pinça Cheron 24 cm;
Pinça Pozzi 24 cm;
Tesoura Metzembaum curva 20 cm;
Kit estéril do DIU selecionado;
Cuba redonda;
Antisséptico tópico;
Gaze;
Luva estéril;
Foco de luz.

Conceitos Anatômicos

Realizar exame pélvico prévio através de toque vaginal bidigital e bimanual para determinação da posição uterina.

Avaliação e Preparo da Paciente

Observar critérios de elegibilidade do método contraceptivo;
Se possível, solicitar que a paciente esteja acompanhada;
A realização e/ou a avaliação do exame de rastreamento do câncer de colo de útero antes da inserção do DIU é recomendada por questão de oportunidade, não sendo obrigatória para realização do procedimento;
A inserção do DIU poderá ser realizada em qualquer fase do ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher não está grávida e de que não exista sinais de infecções vaginais, cervicais e pélvicas. No período menstrual, as alterações cervicais facilitam o procedimento. A inserção em nulíparas não é contraindicada;
Pode ser indicado como contracepção de emergência ao invés do Levonorgestrel. Ou seja, se a paciente teve sexo desprotegido nos últimos 5 dias e não deseja engravidar, insira o DIU de cobre imediatamente;
Não há evidências que suportem a consulta de rotina para pacientes assintomáticas. Sugere-se uma consulta de rotina entre 1 e 3 meses para checar satisfação com o método, preocupações, efeitos colaterais e posicionamento dos fios do DIU. A consulta de revisão da inserção do DIU deverá ser realizada preferencialmente após o primeiro ciclo menstrual posterior ao procedimento;
Atenção especial no exame ginecológico de forma a afastar infecções vaginais, cervicais e pélvicas. Se houver sinais de infecção, informar o impedimento de prosseguir com o procedimento, tratar e orientar paciente a retornar ao término do tratamento;
O DIU pode ser retirado a qualquer momento, quando a mulher desejar engravidar ou se estiver insatisfeita com o método;
O DIU deve ser retirado ao final do seu período de eficácia, descrito na embalagem do dispositivo, e outro DIU pode ser inserido no mesmo procedimento, se for do desejo da paciente;
O DIU pode ser retirado em qualquer momento do ciclo menstrual, sendo necessário informar à mulher que ela pode voltar a engravidar tão logo o DIU seja retirado.

Técnica de Inserção

1. Confirmar ausência de gravidez (teste rápido negativo).

2. Obter termo de consentimento.

3. Com a paciente em posição de litotomia, proceder toque bimanual com luvas para avaliar posição uterina.

4. Com o espéculo, identificar colo uterino e realizar higiene com PVPI ou Clorexedina, se necessário. Nesse momento, pode-se realizar bloqueio paracervical, se necessário.

5. Pinçamento do lábio anterior com Pozzi com tração suave retificando canal cervical.

6. Histerometria inicial (em geral de 6-9 cm).

7. Carregar o DIU em seu aplicador enquanto ambos estão na embalagem.

8. Inserção lenta e suave do aplicador com o DIU até o fundo uterino, conforme a medida prévia (no DIU-LNG, deve-se recuar 2,5 cm e então ativar o mecanismo de aplicação). Retira-se o aplicador.

9. Cortar os fios do DIU cerca de 3,0 cm para fora da cérvix.

10. Retirar Pozzi e espéculo.

11. É prudente permitir que a mulher descanse na mesa até sentir-se segura para vestir-se.

Técnica de Remoção

Para a remoção, deve-se utilizar uma pinça fórcipe ou Cheron e, através de firme tração, puxar o DIU pelo fio até completa visualização.
Caso o fio não esteja visível, uma escova Citobrush, utilizada para coleta de Papanicolaou, deve ser colocada no orifício cervical para auxiliar na recuperação do fio.
Caso essa manobra não seja suficiente, deve-se considerar o bloqueio paracervical para melhor manipulação do colo com pinça Hartmann (“jacaré”) ou ainda histeroscopia. [cms-watermark]

Cuidados

O DIU costuma ser eficaz se introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que não haja infecção puerperal; ou após 4 semanas do parto;
Menstruação intensa ou dolorosa: Geralmente melhora em 3-6 meses;
Solicitar absorvente e informar que pode ocorrer pequeno sangramento após o procedimento;
Ultrassonografia deverá ser solicitada se:
- Difícil inserção (estenose/tortuosidade de canal cervical, resistência na inserção, história de alterações anatômicas uterinas);
- Dor intensa fora do período menstrual. [cms-watermark]

Complicações

Expulsão;
Rotação;
Penetração do miométrio;
Perfuração parcial/total do útero, da bexiga e/ou do intestino;
Infecção;
Gravidez.

Orientações à Paciente

1. De um modo geral, uma cólica discreta. Pode diminuir se 1 hora antes você utilizar um anti-inflamatório.
2. Por essa razão também que muitos preferem colocar o DIU durante o período menstrual, quando o colo está entreaberto para saída do sangue menstrual e temos certeza da ausência de gravidez.
1. Após a inserção ainda é necessário manter o método que estava utilizando. A eficácia do DIU só se confirma quando confirmamos sua localização após o primeiro exame de USG ou no retorno para checagem da posição dos fios. Nesse momento, poderá parar o método contraceptivo anterior.
1. Após a confirmação da localização, o uso do preservativo ainda deve ser sugerido para prevenção de ISTs. [cms-watermark]
1. Os retornos devem ser semestrais para controle. As chances de expulsão caem muito após o terceiro mês e assim sucessivamente.
1. Não. Os fios têm a função de facilitar sua retirada quando do fim da validade ou quando houver desejo de gravidez. A mulher pode tocar os fios (sem tracionar) durante o banho para checagem eventual, mas eles não atrapalham a relação sexual quando bem localizado.
2. Sugere-se em alguns serviços que a mulher toque os fios (com cuidado para não tracionar) para confirmação e como forma de conhecer seu próprio corpo.
1. A coleta de preventivo com Citobrush pode seguir a rotina, devendo-se ter cuidado na coleta cervical para não tracionar o DIU. [cms-watermark]
1. Com a liberação programada de progesterona, os padrões de sangramento em geral tornam-se escassos ou ausentes. Eventualmente, nos primeiros 6 meses, pode ser esperado algum fluxo menstrual.
1. Observar os prazos de troca para DIUs de cobre (em torno de 10 anos), cobre e prata (5 anos), e os hormonais (5 anos). [cms-watermark]

DIU engorda?
1. Os DIUs de cobre e prata em geral não interferem com o peso da mulher. Os DIUs medicados (Progesterona), por interferir com o perfil hormonal da mulher, podem provocar alterações de peso, resolvidas com alimentação saudável e atividade física.

Autoria

Autoria principal: João Marcelo Coluna (Ginecologia e Obstetrícia com Mestrado em Fisiopatologia).

Revisão:

Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade);
Camilla Luna (Ginecologista e Obstetra pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB).

Equipe adjunta:

Caroline Oliveira (Ginecologia, com doutorado em Ciências Médicas pela UFF);
Ana Luiza Leal (Ginecologista, especialista em Mastologia);
Ênio Damaso (Ginecologista e Obstetra, especialista em Medicina Fetal);
Jéssica Borba Coutinho (Médica de Família e Comunidade e Paliativista);
Marcelo Gobbo Junior (Medicina de Família e Comunidade);
Philipp Oliveira (Medicina de Família e Comunidade).

Referências Bibliográficas

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