O marca-passo (MP) cardíaco é um dispositivo utilizado para o tratamento de bradiarritmias que promove uma frequência cardíaca (FC) adequada às necessidades hemodinâmicas do organismo.
Ele pode ser indicado para diversos tipos de situação, e alguns fatos sobre causas e sintomas da arritmia, reversibilidade do quadro e doenças associadas devem ser considerados antes de sua realização.
Relação entre a bradiarritmia e os sintomas: Os pacientes geralmente procuram o médico por sintomas que a bradiarritmia pode causar, sendo frequentes as queixas de tontura, fadiga, dispneia aos esforços e síncope. Na história clínica, os sinais e sintomas devem estar temporalmente relacionados com baixa FC, e um ECG confirmando o ritmo de base é fundamental para a indicação do dispositivo; caso contrário, sendo os sintomas de outra origem, os mesmos persistirão após o implante do MP.
Local do distúrbio da condução: A depender do local em que ocorre o distúrbio da condução, é possível prever como a arritmia vai se comportar com o tempo. Arritmias originadas acima do nó AV (ou nele mesmo) e acima do sistema His-Purkinje (doença do nó sinusal, BAV de primeiro grau, BAV de segundo grau Mobitz I e complexo QRS normal) costumam progredir lentamente com maiores níveis de bloqueio (ou não progridem) , sendo indicado apenas acompanhamento clínico. Já distúrbios originados abaixo do nó AV, no sistema His-Purkinje (BAV de segundo grau Mobitz II, PR normal ou levemente aumentado, BAV de terceiro grau e complexo QRS alargado), tendem a progredir rapidamente, com piora da bradiarritmia e instabilidade hemodinâmica, devendo ser indicado o implante do dispositivo definitivo.
Causas reversíveis de bradiarritmia: Em casos em que a arritmia tem uma etiologia reversível, a priori deve-se tratar a causa. Pode haver necessidade de MP provisório durante a avaliação do quadro, mas o implante do dispositivo deve ser indicado apenas se o tratamento da etiologia não for suficiente para resolver a arritmia.
Os aparelhos de MP são compostos de uma unidade geradora de pulsos elétricos e seus eletrodos.
Unidade geradora de pulso: Tem a função de gerar os estímulos elétricos a fim de regular a FC conforme programado. É uma unidade complexa composta de um sistema inteligente e programável que é capaz tanto de sentir como de estimular o coração e originar variadas respostas a determinados estímulos segundo estipulado. Nos dispositivos modernos, ela é geralmente implantada na região infraclavicular, no tecido subcutâneo; por vezes, a localização abaixo do músculo pode ser mais vantajosa. A vida útil da unidade geradora corresponde ao tempo da bateria e varia de paciente para paciente, de acordo com a necessidade de estímulo. A duração média gira em torno de 8-10 anos.
Eletrodos: Os eletrodos são cabos que têm a função de levar o estímulo da unidade geradora ao coração e, ao mesmo tempo, captar os estímulos gerados pelo mesmo. São implantados via aberta, com pequena incisão infraclavicular direita para acessar a veia subclávia e passar os eletrodos por via venosa até o coração. Pode haver complicações como infecção, mau funcionamento ou fratura do cabo, trombose de veia e lesão ou insuficiência da válvula tricúspide. Sistema de eletrodos epicárdicos podem ser implantados caso haja contraindicação da via transvenosa (ex.: trombose venosa, síndrome do marca-passo, prótese mecânica tricúspide).
Marca-passo sem cabos: Na tentativa de eliminar as principais complicações dos MPs tradicionais, dispositivos sem cabos foram desenvolvidos (bateria e eletrodo em uma unidade única). Inicialmente complexos e com índices inaceitáveis de complicações, a nova geração de MP sem cabos evoluiu, tornando-se promissora. Eles são constituídos de um único componente que envolve a unidade geradora e o eletrodo, sendo implantados no ventrículo direito via veia femoral (sem estimulação atrial). Aprovados na Europa desde 2013 e nos EUA desde 2016, eles ainda carecem de mais estudos para mostrar sua eficácia e segurança.
Em geral, apenas MP provisório e terapia de reperfusão são necessários.
Na ausência de resolução da bradiarritmia 5 dias depois do IAM, está indicado MP definitivo para as mesmas situações nas quais há indicação na população geral.
Síncope neuromediada:
Está indicado apenas a pacientes com resposta cardioinibitória, em que a síncope ocorre por bradicardia e não há outra explicação para o fato. Deve haver documentação de pausa sintomática espontânea > 3 s ou pausa assintomática > 6 s. Casos de síncope neuromediada mista (cardioinibitória + vasoplégica) têm menos benefício do dispositivo e grande parte persiste com sintomas.
Síndrome do QT longo: Indicado para pacientes de alto risco para desenvolver FV/TV, particularmente aqueles em que a bradicardia favoreça arritmias. Hoje em dia, usa-se o CDI com capacidade de pacing .
Síndrome bradi-taqui: Pacientes com quadros de bradicardia ou pausas prolongadas precipitando taquicardia. Comumente associada a QT longo, pode haver indicação de CDI.
Doenças neuromusculares:
Várias doenças estão associadas a BAV (distrofia muscular miotônica tipo 1, atrofia muscular peroneal, síndrome de Kearns-Sayre etc.). Têm indicação classe I de MP em caso de BAV de segundo ou terceiro grau, mesmo assintomáticos, e classe IIb se PR ≥ 240 ms ou QRS ≥ 120 ms, devido à sua rápida progressão.
Cardiomiopatia hipertrófica:
Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva refratária às terapias não candidatos a redução invasiva do septo (miectomia ou ablação alcoólica), ou que são refratários ela, podem ter benefício de estimulação do ápice do VD para reduzir a obstrução da via de saída do VE.
Ablação do nó AV: Pacientes com taquiarritmias supraventriculares de difícil controle podem se beneficiar de uma ablação do nó AV com posterior implante de MP definitivo para manutenção da FC.
Pós-TAVI
:
Pacientes após implante deTAVI que apresentam BAV total ou bloqueio de ramo alternante após 24-48 horas da TAVI
devem receber MP definitivo. Para pacientes com BRD prévio que desenvolvam qualquer outro distúrbio de condução após a TAVI, o MP definitivo deve ser considerado. Já os pacientes com BRE e QRS> 150 ou PR >240 após 48 horas da TAVI podem ser submetidos ao
holter
ou estudo eletrofisiológico para melhor avaliar a decisão pelo dispositivo.
Pós-cirurgia cardíaca:
Em caso de BAV avançado persistente após 5 dias do procedimento, sem causas reversíveis, está indicado MP definitivo. Caso, entretanto,
não haja ritmo de escape, ou perceba-se que o bloqueio não será resolvido, pode-se encurtar esse período. Já para a doença do nó sinusal após cirurgias cardíacas ou incompetência cronotrópica após transplante cardíaco, o período de observação é de 6 semanas.
Recomenda-se antibioticoterapia profilática com Cefazolina 1-2 g EV 30-60 minutos antes da cirurgia. Vancomicina 15 mg/Kg EV, 90-120 minutos antes, está indicada se houver fatores de risco para
S. aureus
resistente. Antibioticoterapia no pós-operatório não é recomendada, pois não reduz o risco de infecção.
Hematoma de loja de MP aumenta em 15 vezes a incidência de infecção. Para pacientes em anticoagulação, não é recomendada a ponte com Heparina, pois o risco de sangramento foi maior do que manter Varfarina com INR terapêutico. Para os pacientes em uso de NOAC, não há evidência clara sobre a suspensão, devendo-se avaliar o risco de sangramento do paciente. Em caso de NOAC + antiplaquetário ou dupla antiagregação plaquetária, suspender, se possível, o IP2Y12 3-7 dias antes da cirurgia
(Ticagrelor: 3 dias; Clopidogrel: 5 dias; Prasugrel: 7 dias).
Em caso de febre, o implante do dispositivo deve ser postergado até, no mínimo, 24 horas da defervescência. Se houver infecção, o curso de antibiótico deve ser finalizado antes do procedimento.
Uso preferencial de Clorexidina na limpeza da pele.
Recomenda-se observação por até 24 horas pós-implante.
Devem-se evitar medicamentos que favoreçam o sangramento nas primeiras 24 a 48 horas.
O tratamento pós-implante visa principalmente à analgesia e à avaliação de complicações como mau funcionamento do aparelho, sangramento e hematoma local e infecção de ferida operatória.
Orientações de alta hospitalar serão abordadas em tópico específico. Para mais informações, acesse Marca-passo.
Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).
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