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Monitorização Invasiva Arterial

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Definição: A monitoração invasiva arterial consiste na canulação de uma artéria periférica ou central, como a radial, femoral, pediosa, axilar ou braquial, com o objetivo de obter uma avaliação contínua e precisa da pressão arterial por meio de um sistema de transdução de pressão.

  • Monitoração contínua da pressão arterial em pacientes com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão ou hipertensão grave;
  • Uso de drogas vasoativas e/ou inotrópicos com necessidade de titulação frequente;
  • Necessidade de gasometrias arteriais seriadas para otimização dos parâmetros ventilatórios;
  • Necessidade de acesso arterial para posicionamento de dispositivos, como o balão de contrapulsação intra-aórtico;
  • Monitorização anestésica em procedimentos de grande porte ou em pacientes com risco cardiovascular elevado;
  • Presença de edema importante em extremidades, dificultando a aferição da pressão arterial por métodos não invasivos.
  • Infecção local no sítio de punção;
  • Ausência de circulação colateral adequada no território arterial escolhido;
  • Doença arterial periférica grave no vaso a ser canulado;
  • Lesão traumática proximal ao sítio de inserção;
  • Coagulopatia não corrigida;
  • Presença de trombo local;
  • Cirurgia vascular prévia no vaso ou região a ser puncionada;
  • Queimaduras ou dermatites na área de punção;
  • Histórico de síndrome do túnel do carpo (no caso de punção radial);
  • Uso recente ou provável necessidade de terapia trombolítica.
  • Solução degermante;
  • Solução alcoólica;
  • Pinças para assepsia;
  • Pacotes de gaze;
  • Campos estéreis;
  • Par de luvas estéreis, gorro, máscara facial, avental estéril;
  • Seringas (20 mL e 10 mL);
  • Anestésico local (Lidocaína 2%, 20 mL);
  • Agulhas para anestesia;
  • Soro fisiológico (SF) 0,9%;
  • Sistema de monitorização invasiva (com equipo e cabo de conexão ao monitor paramétrico);
  • Pressurizador de soluções de infusão;
  • Cateteres arteriais específicos ou cateteres venosos periféricos flexíveis;
  • Material para sutura: porta-agulha, pinça e tesoura;
  • Fio nylon 3-0;
  • Material para curativo oclusivo.

Artéria radial: Palpável na face radial e anterior do punho, 1-2 cm proximalmente à dobra do punho. [cms-watermark]

Artéria pediosa: Palpável no dorso do pé em sua face medial. [cms-watermark]

Artéria femoral: Palpável no triângulo femoral, 1-2 cm do ligamento inguinal. [cms-watermark]

Artéria Radial [cms-watermark]

Vantagens: Fácil acesso, boa circulação colateral, risco mínimo de lesão nervosa, conforto ao paciente. [cms-watermark]

Desvantagens: Artefatos (localização periférica e calibre reduzido), exacerbação de síndrome do túnel do carpo. [cms-watermark]

Calibre do cateter: 20-22 G. [cms-watermark]

Artéria Axilar [cms-watermark]

Vantagens: Boa circulação contralateral, medida fidedigna da raiz da aorta, palpável em pulsos periféricos ausentes durante o choque. [cms-watermark]

Desvantagens: Acesso difícil, maior risco de embolia cerebral e lesão nervosa, maior desconforto. [cms-watermark]

Calibre do cateter: 18-20 G. [cms-watermark]

Artéria Femoral [cms-watermark]

Vantagens: Fácil acesso, palpável durante hipotensão, maior calibre com menor risco de trombose, menor incidência de vasoespasmo. [cms-watermark]

Desvantagens: Hematoma retroperitoneal, risco de lesão nervosa e contaminação. [cms-watermark]

    Calibre do cateter: 16-18 G.

Artéria Pediosa [cms-watermark]

Vantagens: Fácil acesso, boa circulação colateral, menor risco de lesão nervosa. [cms-watermark]

Desvantagens: Ausente em alguns pacientes (12%), maior número de artefatos (periférica e distância da aorta). [cms-watermark]

Calibre do cateter: 20-22 G. [cms-watermark]

    Preparo:
  • Comunicar o paciente sobre o procedimento, explicando toda a sequência à qual será submetido;
  • Se artéria radial - Teste de Allen modificado:
    • Realizar oclusão digital simultânea das artérias radial e ulnar;
    • Manter membro elevado e solicitar abertura e fechamento da mão pelo paciente até ocorrer palidez;
    • Liberar um dos vasos e observar rubor na mão;
    • Considerar teste normal (circulação colateral eficiente) se o rubor ocorrer dentro de 7 segundos;
    • Repetir o processo com o outro vaso e observar o resultado;
    • Caso o teste seja negativo, há a possibilidade de circulação colateral insuficiente, gerando maior risco de complicações, devendo o sítio de punção ser modificado;
    • Observação! A avaliação da circulação colateral na mão pode ser realizada ainda pelo uso do oxímetro de pulso. De modo semelhante ao Teste de Allen, as artérias radial e ulnar são ocluídas. A diferença é que se avalia a circulação com o fluxo detectado pelo oxímetro, em vez do rubor da mão. Alguns estudos demonstram que o uso do oxímetro é mais acurado;
  • Proceder ao posicionamento adequado do paciente e localização tátil e visual dos pontos de referência anatômico para orientação da punção vascular;
  • Estabilizar o local a ser puncionado;
  • Conectar o SF ao equipo de monitorização invasiva e pressurizar a 200-300 mmHg;
  • Conectar o cabo ao monitor e ao transdutor de pressão do equipo;
  • Preencher todo o equipo de monitorização e extensão com SF 0,9%;
  • Colocar suporte do transdutor da pressão alinhado com o eixo flebostático (ponto de referência no tórax utilizado como linha de base para o posicionamento do transdutor, representando o posicionamento do átrio pela interseção do 4° espaço intercostal com a linha axilar média);
  • Zerar o sistema e o monitor;
  • Higienizar as mãos;
  • Realizar assepsia e antissepsia local e posicionamento do campo cirúrgico adequado;
  • Proceder à anestesia local com anestésico local.
    1. Artéria radial:
  • Realizar o Teste de Allen modificado (controverso);
  • Posicionar o paciente: mão com leve dorsiflexão do punho, preferencialmente do membro não dominante (com auxílio de coxim);
  • Deve-se realizar a palpação da artéria ao longo de seu trajeto até sua passagem pelo retináculo dos flexores, cerca de 1 cm proximalmente à prega do punho. A ultrassonografia pode ser utilizada como auxílio para visualização do vaso e orientação da punção;
  • Introduzir agulha da punção no ponto demarcado, com bisel para cima, em um ângulo de 30-45° em relação à pele;
  • Após a punção da artéria com refluxo de sangue, deve-se reduzir o ângulo para 15°;
  • Manter a mão firme, retirar a seringa e observar características do sangue, que deve fluir livre e pulsátil;
  • Havendo fio guia, introduzir lentamente e sem resistência o suficiente para garantir o trajeto do cateter;
  • Retirar a agulha, mantendo o fio guia com firmeza para não se movimentar;
  • Vestir o fio guia com o cateter, e, antes de inseri-lo na pele, retirar um pequeno pedaço de fio guia por um dos lumens do cateter. Essa parte deve ser segurada enquanto se faz a inserção do cateter para manter a posição correta do fio. Após a inserção completa do cateter, retirar o fio guia;
  • Conectar o cateter ao sistema pressurizado já preenchido com SF;
  • Observar a curva de pressão arterial no monitor;
  • Fixar o cateter específico com sutura em suas aletas;
  • Curativo (na ausência de kit específico, fixar o cateter apenas com o curativo);
  • Rechecar a adequada curva de pressão.

Observação! É possível realizar a punção arterial guiada por ultrassonografia (qualquer dos sítios). A técnica é semelhante à utilizada para a punção venosa guiada por ultrassom, somente mudando o vaso a ser puncionado. No caso do cateter arterial, a artéria será puncionada.

Texto alternativo para a imagem Punção da artéria radial.
    2. Artéria femoral:
  • Realizar posicionamento do paciente: decúbito dorsal horizontal com leve rotação lateral do membro a ser manipulado;
  • Deve-se realizar a palpação da artéria femoral na região do triângulo femoral, onde se localiza lateralmente à veia femoral. Recomenda-se o uso da ultrassonografia para melhor identificação das estruturas anatômicas, sendo ideal que a punção seja realizada na artéria femoral comum;
  • Introduzir agulha da punção no ponto demarcado com direcionamento cranial, com bisel para cima, em um ângulo de 30-45° com relação à pele;
  • Após a punção da artéria, observar fluxo pulsátil e vermelho-vivo, seguido da introdução do fio guia, sem resistência;
  • Pode ser necessário realizar pequena dilatação da pele para passagem do cateter;
  • Retirar a agulha, mantendo o fio guia firmemente para não se movimentar;
  • Vestir o fio guia com o cateter, e, antes de inseri-lo na pele, retirar um pequeno pedaço de fio guia por um dos lumens do cateter;
  • Após a inserção completa do cateter, retirar o fio guia;
  • Conectar o cateter ao sistema pressurizado já preenchido com SF;
  • Observar a curva de pressão arterial no monitor;
  • Fixar o cateter específico com sutura em suas aletas;
  • Proceder ao curativo oclusivo;
  • Rechecar a adequada curva de pressão.
    1. O sítio ideal para canulação deve:
  • Apresentar adequada circulação contralateral;
  • Ter fácil acesso para punção e cuidados de enfermagem;
  • Não promover dobras ou obstrução do cateter já inserido;
  • Não ser desconfortável ou distorcer a curva de pressão com a movimentação do paciente;
  • Reproduzir fielmente a curva de pressão da aorta central;
  • Ser livre de contraindicações.
    2. Avaliação da curva - resposta dinâmica (teste da onda quadrada):
  • Realizada pela avaliação do número de oscilações após flush de solução salina, visando interpretar a confiabilidade dos valores da pressão arterial;
  • Resposta adequada: 1-2 oscilações antes do retorno à curva normal;
  • Curva subamortecida: > 2 oscilações, superestimando a pressão sistólica e subestimando a diastólica, com pressão arterial média (PAM) normalmente acurada geralmente relacionada com circuitos longos;
  • Curva amortecida: < 1,5 oscilação, nó dicrótico não claro, subestimando a pressão sistólica, porém sem alterar a diastólica, PAM geralmente acurada - relacionada com coágulos ou fibrina no cateter.

A artéria radial é o sítio normalmente mais empregado, seguida da artéria femoral.

  1. Vasoespasmo arterial.
  2. Trombose arterial.
  3. Embolização distal e proximal.
  4. Hemorragias.
  5. Formações aneurismáticas e fístulas arteriovenosas.
  6. Necrose distal (extremidades).
  7. Infecção local.
  8. Neuropatia, compressão do nervo mediano.
  9. Injeção inadequada de medicações.
  10. Punção de vaso arterial indesejado.
  11. Síndrome compartimental.
    Autoria principal: Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Revisão: Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva). [cms-watermark]

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