' Paracentese Cirúrgica - Prescrição
Conteúdo copiado com sucesso!

Paracentese Cirúrgica

Voltar

Definição: Procedimento invasivo para coleta de líquido da cavidade abdominal, a partir de punção ou drenagem do mesmo.

  • Avaliação diagnóstica de ascite: Hipertensão porta , infeccioso, neoplásico;
  • Diferenciação de peritonite infecciosa em paciente cirrótico (espontânea ou secundária);
  • Alívio sintomático em paciente com ascites volumosas refratárias ao tratamento clínico com diuréticos, com sintomas de restrição ventilatória ou desconforto abdominal.
  • Discrasia sanguínea não corrigida;
  • Coagulação intravascular disseminada (CIVD);
  • Distensão excessiva das alças intestinais;
  • Infecção local no sitio de punção;
  • Paciente pouco colaborativo.
  • Soluções antissépticas;
  • Equipamentos de proteção individual (luva estéril, avental estéril, gorro, máscara e óculos);
  • Campo fenestrado;
  • Pacote de gaze;
  • Seringas (10 mL e 20 mL);
  • Agulhas;
  • Anestésico local (Lidocaína 1% ou 2%);
  • Jelco para punção (14 G);
  • Equipo de soro;
  • Torneira de três vias;
  • Frasco coletor para secreção (plástico ou vidro);
  • Curativo;
  • Tubos para envio adequado do material para análise laboratorial.
  • Artérias epigástricas inferiores: Ramos das artérias ilíacas externas, ascendem posteriormente aos músculos retoabdominais, realizando anastomoses com as artérias epigástricas superiores na parede anterior do abdome;
  • Sigmoide: É mais flexível em relação ao ceco, tornando a punção à direita mais arriscada em caso de distensão abdominal.
    Preparo: [cms-watermark]
  1. Discutir com o paciente o procedimento que será realizado. [cms-watermark]
  2. Posicionamento: Decúbito dorsal horizontal. Em caso de ascites de volume menor ou necessidade de maior escoamento, é possível a elevação do tórax.
  3. Realizar exame físico adequado, confirmando a ascite e auxiliando na avaliação do ponto de punção: Sinal de Piparote, macicez móvel de decúbito.
  4. Preparo do local a ser puncionado com soluções antissépticas, colocação de campos estéreis. [cms-watermark]
    Localização do ponto de punção:
  • Quadrante inferior esquerdo do abdome;
  • Ponto entre os terços médio e lateral, em uma linha imaginária que passa na espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical, distante dos vasos epigástricos inferiores. Abaixo da cicatriz umbilical, lateralmente aos músculos reto abdominais;
  • Punções à direita são evitadas pelo fato de o ceco ser fixo, podendo ser puncionado com maior facilidade em caso de distensão intestinal; além da parede abdominal ser mais espessa;
  • Evitar veias dilatadas visíveis na parede abdominal;
  • A região da linha alba infraumbilical também é uma opção, todavia, com maior risco de punção vesical.
Texto alternativo para a imagem Ilustração: Camila Simas.
    Anestesia local:
  1. Sobre o ponto de punção, inicialmente superficial e posteriormente aprofundando-se com auxílio da técnica em Z, idealmente puncionando a cavidade abdominal e aspirando líquido peritoneal.
  2. Em caso de aspiração de sangue, não injetar anestésico e comprimir localmente por tempo suficiente, evitando hematomas locais.
    Técnica de punção em Z:
  1. Tração da pele inferiormente em 2 cm ao penetrar perpendicularmente com a agulha da anestesia ou Jelco para punção, fazendo com que a pele fique em desnível em relação ao local de entrada no peritôneo (evitando vazamento de líquido ascítico pós-procedimento).
  2. Outra possível técnica é a punção angulada a 45º.
    Paracentese:
  1. Proceda a punção com o Jelco 14 sobre a área anestesiada, com auxílio da técnica em Z, mantendo a aspiração.
  2. Quando o líquido peritoneal for aspirado, interrompa a inserção da agulha e avance a parte plástica do cateter. Retire a seguir a agulha com cuidado para ocluir o cateter, evitando a entrada de ar.
  3. Conecte o cateter à torneira de três vias e posteriormente ao equipo de soro.
  4. Aspire liquido para análise diagnóstica (30-60 mL), fechando a torneira para o exterior.
  5. Proceda a retirada do líquido peritoneal por gravidade com a extremidade do equipo posicionada abaixo do paciente em um frasco coletor.
  6. Após a drenagem desejada, retirar o cateter. [cms-watermark]
  7. Realizar curativo local. [cms-watermark]

Procedimento em Vídeo

  • Pacientes com maior risco de complicações incluem: Gestantes, obstrução intestinal, organomegalia, retenção vesical, bridas abdominais;
  • Na necessidade de realizar paracentese em pacientes com obstrução intestinal e retenção urinária, idealmente realizar cateterização nasogástrica ou uretral, respectivamente, antes do procedimento;
  • Em casos de maior risco, o uso de USG como auxílio para melhor definição do sítio de punção agrega segurança ao procedimento;
  • Não se deve fazer a punção sobre sítios de infecção local, cicatrizes cirúrgicas ou hematomas na parede abdominal;
  • Quando o cateter trepidar e o fluxo estiver intermitente, significa que o volume da ascite reduziu. Caso deseje tentar manter a drenagem, é possível tracionar levemente o cateter até o fluxo ficar continuo ou ainda pedir para que o paciente vire lateralmente para o lado do cateter, criando um bolsão de líquido;
  • É possível remover volumes de até 5 L sem consequências hemodinâmicas imediatas;
    • Para retirada de volumes maiores, é preciso realizar a devida reposição de albumina pós-procedimento, quando indicada: albumina 20%, 6-8 g/L retirado (considerando-se o volume total removido);
    • Ex.: para retirada de 6 L, é preciso repor 36 g de albumina;
  • Para a análise do líquido, considerar a abordagem do paciente com ascite.
  • Hemoperitôneo;
  • Lesão de artéria epigástrica inferior; [cms-watermark]
  • Punção de alça intestinal; [cms-watermark]
  • Infecção intra-abdominal; [cms-watermark]
  • Pneumoperitôneo; [cms-watermark]
  • Punção vesical; [cms-watermark]
  • Disfunção hemodinâmica (remoção de grandes volumes): hipotensão arterial, síndrome hepatorrenal. [cms-watermark]
    Autoria principal: Caio César Bianchi de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Revisão: Felipe Victer (Cirurgia Geral).

Biggins SW, Angeli P, Kim WR. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Aug;74(2):1014-1048.

Northup PG, Garcia-Pagan JC, Valla DC. Vascular liver disorders, portal vein thrombosis, and procedural bleeding in patients with liver disease: 2020 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021 Jan;73(1):366-413.

Taniguchi LU. Acesso intracavitário. In: Scalabrini Neto A, editor. Procedimentos em emergência. 1ª ed. São Paulo: Manole; 2012. p.113-128.

Napolitano LM. Paracentesis and diagnostic peritoneal lavage. In: Irwin RS, editor. Procedures, techniques and minimally invasive monitoring in intensive care medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p.130-137.

Thomsen TW, Shaffer RW, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Paracentesis. N Engl J Med. 2006 Nov 9;355(19):e21. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):760.

Grabau CM, Crago SF, Kamath PS. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology. 2004 Aug;40(2):484-488.