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Paracentese Guiada por Imagem

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Definição: Uso de métodos de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) para guiar punção da cavidade peritoneal, com o objetivo de drenagem de líquido ascítico para fins diagnósticos ou alívio sintomático.

Ascite é o acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal, ocasionado por causas diversas.

O diagnóstico é feito por meio de exames físico e de imagem (em geral, ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada).

O advento da ultrassonografia à beira do leito tem permitido diagnóstico rápido e preciso da ascite, além de ser útil para avaliação e tratamento.

Com o uso da ultrassonografia, é possível determinar a localização do maior acúmulo líquido e seu aspecto (líquido livre, septado, com debris).

O uso de métodos de imagem para guiar a paracentese, em especial a ultrassonografia, está associado a maior taxa de sucesso e menor ocorrência de complicações em comparação com o procedimento realizado por técnica convencional.

    Para mais informações sobre o tema, acesse:
  • Abordagem ao paciente com ascite;
  • Ascite.
  • A paracentese pode ser realizada para fim diagnóstico, em pacientes com ascite a esclarecer; [cms-watermark]
  • Alívio sintomático (terapêutica) em pacientes com ascites volumosas e sintomáticas, refratárias ao tratamento clínico;
  • Prioriza-se a paracentese guiada por imagem sempre que disponível, quando há insucesso do procedimento tradicional, ou em casos de necessidade de abordar ascites pouco volumosas/ septadas/ loculadas. [cms-watermark]
    Absolutas:
  • Suspeita de coagulação intravascular disseminada (CIVD);
  • Hiperfibrinólise.
    Relativas (avaliar risco versus benefício):
  • Gestação;
  • Organomegalia;
  • Obstrução intestinal;
  • Aderências intra-abdominais.
    INR alargado ou plaquetopenia não são contraindicações absolutas:
  • Não há valores de corte estabelecidos;
  • Não é necessária a transfusão de plasma ou plaquetas antes do procedimento;
  • Não é necessária a solicitação de coagulograma antes do procedimento.
  • Aparelho de ultrassom; [cms-watermark]
  • Capa estéril para ultrassonografia; [cms-watermark]
  • Clorexidina degermante e alcoólica; [cms-watermark]
  • Luvas estéreis; [cms-watermark]
  • Capote estéril; [cms-watermark]
  • Gorro e máscara; [cms-watermark]
  • Campo fenestrado estéril; [cms-watermark]
  • Gazes e compressas estéreis; [cms-watermark]
  • Bandeja e cuba rim; [cms-watermark]
  • Soro fisiológico; [cms-watermark]
  • Anestésico local e agulhas para anestesia local; [cms-watermark]
  • Seringas de 10 mL, 20 mL e 60 mL; [cms-watermark]
  • Torneira de três vias ( three-way ); [cms-watermark]
  • Jelco 14G, cateter de centese ou dreno pigtail ; [cms-watermark]
  • Equipo de soro; [cms-watermark]
  • Coletor estéril; [cms-watermark]
  • Frascos de cultura; [cms-watermark]
  • Frascos de bioquímica; [cms-watermark]
  • Material para curativo.

O uso da ultrassonografia para guiar a paracentese permite a visualização e localização do estômago e de outros órgãos abdominais. [cms-watermark]

Os vasos epigástricos estão localizados posteriormente ao músculo reto abdominal e podem ser facilmente lesionados nos procedimentos não guiados. [cms-watermark]

Deve-se localizar o sítio com maior quantidade de líquido (> 3 cm) e menor espessura da parede abdominal. [cms-watermark]

Realize a elevação da cabeceira da cama a 30 o e o posicionamento do paciente em semidecúbito lateral na direção do médico. Esses procedimentos aumentam o volume líquido ascítico no local da punção.

  1. Explicar ao paciente o procedimento que será realizado.
  2. Realizar ultrassonografia pré-procedimento para visualização anatômica e planejamento:
    • Quadrantes inferiores do abdômen;
    • Local onde houver maior coleção de líquido;
    • Sem alças intestinais ou órgãos sólidos;
    • Use probe de ultrassonografia linear para descartar vasos no local escolhido.
  3. Nunca realizar a punção onde houver:
    • Infecção local;
    • Hematoma local;
    • Região com cicatriz;
    • Diretamente sobre um vaso visível.
  4. Proceder à assepsia e antissepsia.
  5. Colocar campo fenestrado estéril.
  6. Cobrir transdutor de USG com capa estéril.
  7. Realizar anestesia do sítio de punção:
    • Montar solução diluída e tamponada de Lidocaína: Lidocaína 2% 5 mL + Bicarbonato 8,4% 1 mL + SF 0,9% 4 mL;
    • Anestesiar: pele, musculatura e superfície peritoneal (sob visão ultrassonográfica).
  8. Fazer punção guiada por ultrassonografia do líquido peritoneal com Jelco (14G) ou cateter específico de paracentese, sob visualização contínua.
  9. Fazer punção com técnica em Z para evitar vazamento pelo sítio de punção (quando a ponta da agulha estiver próxima de entrar na cavidade peritoneal, deslocar conjunto lateral, inferior ou superiormente, para formar um trajeto descontínuo com o meio externo).
  10. Aspirar o líquido ascítico com auxílio de torneira de três vias ( three-way ) e coletar material para bioquímica e culturas.
  11. No caso de paracentese de alívio, conectar sistema em equipo de soro e drenagem para coletor estéril.
  12. Fazer curativo.
    Lembre-se de repor albumina se > 5 L de ascite drenada:
  • Dose: 8-10 g de Albumina/L de ascite;
  • Ex.: 6 L de ascite retirados = reposição de 60 g de Albumina;
  • 1 frasco (50 mL) Albumina 20% contém 10 g de Albumina.
  • Necessidade de aparelho de ultrassonografia no serviço; [cms-watermark]
  • Exigência de experiência do operador. [cms-watermark]
    Leves:
  • Hematoma de parede abdominal;
  • Vazamento persistente de líquido ascítico;
  • Infecção local.
    Graves:
  • Lesão de órgãos (ex.: alças intestinais, fígado, baço);
  • Lesão de artéria epigástrica inferior;
  • Sangramento intra-abdominal;
  • Disfunção circulatória pós-paracentese.

Observação! A realização do procedimento guiado permite ao médico melhor planejamento e evita a maioria das complicações possíveis, tornando o procedimento mais seguro.

Autoria principal: Igor Biscotto (Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular).

Revisão: Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva).

    Equipe adjunta:
  • Elazir Mota (Radiologia, especialista em Radiologia Pediátrica);
  • Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva).

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