Parto Cesárea
Definição: Ato cirúrgico consistente em incisar o abdome e a parede do útero para libertar o concepto ali desenvolvido .
A taxa de cesariana no Brasil fica em torno de 56%, com ampla variação entre os serviços públicos e privados. Estudos recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS) sugerem que taxas populacionais de cesariana superiores a 10% não contribuem para a redução da mortalidade materna, perinatal ou neonatal.
Considerando as características da nossa população, que apresenta, entre outros distintivos um elevado número de operações cesarianas anteriores, a taxa de referência ajustada para a população brasileira gerada a partir do instrumento desenvolvido para este fim pela OMS estaria em torno de 25-30%.
- Apresentação pélvica (desde que contraindicada a versão cefálica externa);
- Gestação múltipla com primeiro feto não cefálico;
- Placenta prévia centro total ou centro parcial;
- Descolamento prematuro de placenta normoinserida;
- Rotura uterina;
- Hemorragias maternas;
- Falha de indução do parto normal;
- Sofrimento fetal agudo (quando a via de parto mais rápida for a cesariana);
- Morbidades maternas cardiovasculares em que a fração de ejeção esteja abaixo de 40%;
- Parada de progressão documentada em partograma;
- Suspeita de acretismo placentário;
- Infecção por HIV gestantes com carga viral > 1.000 cópias/mL;
- Infecção por hepatite C (quando em coinfecção com HIV);
- Infecção por herpes-vírus simples no terceiro trimestre ou infecção ativa no momento do parto;
- Três ou mais cesáreas prévias. As pacientes com duas ou mais cesáreas prévias devem ser orientadas sobre a necessidade de assistência por obstetra habilidoso nessa situação;
- Cicatrizes uterinas longitudinais de cesariana anterior;
- Distócias de trajeto: M iomas volumosos, por exemplo;
- Suspeita de macrossomia fetal: Indicação relativa e discutível. Necessidade de estimativa de peso maior que 4.500 g;
- Intervalo interpartal inferior a 15 meses ou intergestacional inferior a 6 meses: Individualizar a conduta, mas a cesárea deve ser considerada;
- Desejo da paciente (respeitar as indicações de pelo menos 39 semanas bem datadas e na presença de trabalho de parto).
- Não há.
- 01 afastador Farabeuf médio;
- 01 afastador Farabeuf grande;
- 01 cabo de bisturi n° 04;
- 01 cúpula média;
- 06 pinças Allis 16 cm;
- 01 pinça anatômica 16 cm;
- 01 pinça anatômica 18 cm;
- 05 pinças Backhaus;
- 01 pinça Cheron 25 cm;
- 01 pinça dente de rato 16 cm;
- 01 pinça dente de rato 18 cm;
- 06 pinças Kelly curva 16 cm;
- 04 pinças Kelly retas 18 cm;
- 02 pinças Kocher retas 16 cm;
- 02 pinças Kocher curvas 16 cm;
- 01 porta agulha Mayo-Hegar c/ vídeo 16 cm;
- 01 porta agulha Mayo-Hegar c/ vídeo 18 cm;
- 01 suprapúbica;
- 01 tesoura Mayo-Hegar curva 17 cm;
- 01 tesoura Mayo-Hegar reta 17 cm;
- 01 tesoura Metzembaum curva 18 cm;
- 01 válvula Doyen médio.
1. Paciente em decúbito dorsal horizontal sob raquianestesia (eventualmente, será necessário uso de anestesia geral), com sonda vesical demora, assepsia, antissepsia, campos estéreis.
2. Incisão PfanestIel na pele.
3. Divulsão digital do subcutâneo transversal.
4. Incisão região central da aponeurose com prolongamento lateral com tesoura (Figura 1).
Figura 1.
Descolamento da aponeurose.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
5. Afastamento dos músculos retoabdominais.
6. Abertura do peritônio: Existem algumas técnicas, mas a sugestão da abertura digital pode prevenir lesões de bexiga, intestino e outros órgãos (Figuras 2 e 3).
Figura 2.
Abertura do peritônio parietal.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
Figura 3.
Abertura do peritônio visceral.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
7. Afastamento vesical: Não sugestivo pela literatura pela possibilidade de sintomas urinários pós-operatórios.
8.
Histerotomia:
Dar preferência pela transversal arciforme no segmento uterino. Entretanto, é interessante conhecer a localização placentária e a apresentação fetal para evitar traumas e incisões transplacentárias.
9. Ampliação da incisão histerotomia com os dedos do cirurgião ou usando tesouras (Figura 4).
Figura 4.
Histerotomia.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
10. Amniotomia com pinças Kelly.
11. Extração do polo apresentação fetal através da inserção gentil da mão dominante para direcionar a cabeça (se cefálico) em direção à incisão da histerotomia. Cuidado para não utilizar o segmento uterino como alavanca (Figura 5).
Figura 5.
Extração do polo cefálico.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
12. Clampeamento cordão com intervalo entre 30 a 60 segundos após nascimento, caso não haja contraindicação.
13. Extração placentária através de tração controlada do cordão (pode-se usar administração de Ocitocina para facilitação). Não ordenhar cordão.
14. Histerorrafia com sutura contínua ancorada fio cromado 1. A exteriorização uterina é possível sem prejuízo pós-operatório. A sutura em uma ou duas camadas é controversa na literatura (Figura 6).
Figura 6.
Histerorrafia.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
15. Sutura plano aponeurótico com pontos contínuos de Vycril (Figura 7).
Figura 7.
Sutura das aponeuroses.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
16. Aproximação subcutânea com pontos simples separados de Categut 0 simples (Figura 8).
Figura 8.
Subcutâneo: pontos simples.
Adaptada de:
Resende J, et al., 2008
17.
Pele:
Sutura a critério do cirurgião, e pode ser com pontos hemostáticos ou sutura intradérmica com fios monofilamentados absorvíveis.
18. Curativo oclusivo.
- Realização de antibioticoprofilaxia;
- Atenção para tromboprofilaxia sempre que necessário;
- Retirada placentária por tração controlada do cordão, e não por extração, manual para evitar endometrite;
- É recomendado clampeamento tardio do cordão umbilical para o RN a termo e pré-termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial;
-
Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato.
- Infecções;
- Eventos tromboembólicos, principalmente trombose de membros inferiores;
- Hemorragias;
- Maior tempo para recuperação pós-parto;
- Maior incidência de dor no pós-operatório.
Autoria principal: João Marcelo Coluna (Ginecologia e Obstetrícia, com mestrado em Fisiopatologia).
Revisão:
Camilla Luna (Ginecologista e Obstetra pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB).
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