Parto Normal - Prescrição

Considerações Gerais

O momento ideal de admissão de paciente em trabalho de parto ainda permanece incerto. Determinar se a paciente está em trabalho de parto ou não é difícil muitas vezes. O trabalho de parto normal e não traumático ocorre apenas em 33-40% dos casos. O consenso é que a paciente deve ser admitida em fase ativa de trabalho de parto, para evitar possíveis iatrogenias.

A sugestão da maioria das sociedades é que sejam avaliados os critérios abaixo.

Trabalho de parto (internação):

Contrações regulares com intensidade suficiente e regularidade que desviem a atenção da paciente;
Esvaecimento suficiente do colo uterino (> 80%);
Dilatação de pelo menos 4-5 cm. (ou de forma ideal comprovar dilatação em evolução). Sabendo que a fase ativa do trabalho de parto começa a partir de 5-6 cm.

Critérios para não internação (falso trabalho de parto):

Dilatação < 4 cm;
Ausência de mudanças no ritmo de contrações e dilatação em um período de 2 horas;
Membranas ovulares íntegras;
Cardiotocografia tranquilizadora;
Paciente sem comorbidades (gravidez de baixo risco).

Avaliação Inicial

Exame inicial: Ênfase no exame cervical (após afastadas possibilidades de placenta prévia e amniorrexe prematura );
Avaliação da presença de sangramento vaginal (descartar placenta prévia, descolamento de placenta, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia);
Avaliação da dilação cervical: A dilatação cervical progride quanto maior o esvaecimento;
Avaliação da estática fetal: Ponto de referência são as espinhas ciáticas maternas como plano zero. Estimativas em centímetros acima recebem nota negativa e abaixo nota positiva. Escala vai de -5 a +5 (sendo o +5 aflorando polo cefálico na vulva) (figura 1);
Avaliação inicial de sinais vitais: Pressão arterial, temperatura, frequências cardíaca e respiratória;
Avaliação do bem-estar fetal: Cardiotocografia (frequência, qualidade e duração das contrações e da frequência cardíaca fetal);
Exames complementares: Checagem da tipagem sanguínea materna (com prevenção de isoimunização pelo fator Rh se mãe Rh negativo ), testes rápidos para HIV e sífilis e checagem das outras sorologias (hepatites B e C).

Figura 1. Estação fetal - altura da apresentação fetal; o plano 0 indica altura no plano das espinhas ciáticas (ECs) maternas.

Contraindicações

Placenta prévia;
Cesáreas prévias: Atualmente sugere-se atenção para quando paciente apresenta três ou mais cesáreas prévias;
Apresentação pélvica: Não se traduz como contraindicação formal, mas exige habilidade na assistência;
Peso fetal estimado maior do que 4.500 g. Não se trata de contraindicação absoluta, mas o cuidado com possiblidade de parto operatório aumenta;
Rotura uterina prévia;
Miomectomia prévia, cirurgia fetal prévia, transfusão materna extensa ou reconstrução uterina;
Incisão uterina prévia vertical, ou em "T" invertido ou em "J";
Gemelaridade: Trigemelaridade constitui contraindicação absoluta ao parto normal. Assim como gêmeos monoamnióticos ou gêmeos diamnióticos com primeiro gêmeo não cefálico.

Materiais

Parto normal com necessidade de episiotomia eventual:

1 afastador Farabeuf 17 cm;
1 valva de Doyen 45 x 60 mm;
1 valva de Doyen 45 x 90 mm;
1 espéculo de Collin nº 1 pequeno vaginal;
1 espéculo de Collin nº 2 médio vag. 110 x 35 mm;
1 espéculo de Collin nº 3 grande vag. 120 x 40 mm;
2 pinças Allis 5 x 6 15 cm;
1 pinça Cheron 25 cm;
1 pinça Collin com ponta forma de anel 16 cm;
2 pinças Faure curva 20 cm;
1 pinça Foerster reta lisa 20 cm;
6 pinças Halstead-mosquito reta 12 cm;
6 pinças Halstead-mosquito curva 12 cm;
4 pinças Kelly reta hemostática 14 cm;
6 pinças Kelly curva hemostática 14 cm;
4 pinças Kocher reta com dente 14 cm;
1 pinça Museux reta para colo uterino 24 cm;
1 pinça Pozzi reta 25 cm;
2 pinças Schnidt curva 19 cm;
1 pinça Winter nº 2 reta para aborto 28 cm;
1 pinça Winter nº 1 curva para aborto 28 cm;
2 pinças cordão umbilical reta 18 cm;
1 porta-agulha Mayo-Hegar com vídea 18 cm;
1 tesoura RR reta standard 17 cm;
1 tesoura Metzenbaum reta 23 cm;
1 tesoura Metzenbaum curva 23 cm;
1 tesoura Mayo-Stille reta 17 cm;
1 tesoura Mayo-Stille curva 17 cm;
1 tesoura Metzenbaum-Nelson RR 18 cm;
1 cabo de bisturi nº 4 (lâminas 20, 21, 22, 23, 24) 13 cm;
1 clips Mayo-Bunt;
1 histerômetro Collin 28 cm;
1 aspirador de Yankauer.

Técnica

Não se recomenda a massagem perineal durante o 2º período do parto.
Considerar aplicação de compressas mornas no períneo no 2º período do parto.
Não se recomenda a aplicação de spray de Lidocaína para reduzir a dor perineal no 2º período do parto.
Tanto a técnica de "mãos sobre" (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto à técnica de "mãos prontas" (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto espontâneo.
Se a técnica de "mãos sobre" for utilizada, controlar a deflexão da cabeça e orientar à mulher para não empurrar nesse momento.
Não realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontâneo.
Se uma episiotomia for indicada, deve ser informada, solicitada permissão e justificada para a paciente antes da realização, recomendando-se a realização mediolateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45-60º.
Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma episiotomia.
O 3º período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e membranas:
- Uso rotineiro de drogas uterotônicas;
- O clampeamento e a secção precoce do cordão umbilical;
- Tração controlada do cordão após sinais de separação placentária.
- Sem uso rotineiro de uterotônicos;
- Clampemento do cordão após parar a pulsação;
- Expulsão da placenta por esforço materno.
Considerar 3º período prolongado após decorridos 30 minutos.
Manter observação rigorosa da mulher, com as seguintes avaliações:
- Condição física geral, através da coloração de pele e mucosas, respiração e sensação de bem-estar;
- Perda sanguínea.
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Realizar as seguintes observações da mulher logo após o parto:
- Temperatura, pulso e pressão arterial;
- Lóquios e contrações uterinas;
- Examinar a placenta e membranas: avaliar suas condições, estrutura, integridade e vasos umbilicais;
- Avaliação precoce das condições emocionais da mulher em resposta ao trabalho de parto e parto;
- Micção bem-sucedida.

Figura 2. Mecânica no parto normal (movimentos fetais).

Cuidados

Dieta livre;
Permitir livre atividade materna;
Evitar enemas;
De acordo com a Academia Americana de Pediatria, deve-se evitar parto na água, pois pode estar associado a maior risco de morbidade e mortalidade neonatal;
Estimular ingesta hídrica: Previamente acreditava-se na restrição pela possibilidade de pneumonite aspirativa, vista hoje como de baixíssimo risco;
Depilação perineal : Não tem evidências de benefícios;
Controle da dor: Medidas não farmacológicas, farmacológicas ou ainda algumas opções anestésicas;
Amniotomia: Sem evidências de benefício na rotina;
Monitorização BCF: A cada 30 minutos no 1º estágio (dilatação) e a cada 15 minutos no 2º estágio (expulsão) em gestações de baixo risco (metade desse tempo em gestações de alto risco);
Sugestão de rotina de exames pélvicos : O mínimo possível para evitar iatrogenias. Poucos trials randomizados têm essa resposta, a sugestão é:
- Admissão: A cada 2-4 horas no 1º estágio;
- Antes ou logo depois da analgesia/anestesia condução;
- Quando a paciente tiver desejo de puxo (para avaliar se dilatação total);
- A cada 1-2 horas para avaliar descida da apresentação;
- Anormalidades de frequência cardíaca fetal (avaliar prolapso de cordão na rotura de bolsa, ou estática fetal na ruptura uterina, ou abreviação do expulsivo com uso de vacuoextração ou fórceps de alívio).

Complicações

Hemorragias puerperal;
Infecções;
Distócias;
Lacerações do trajeto.

Autoria

Autoria principal: João Marcelo Martins Coluna (Ginecologia e Obstetrícia com mestrado em Fisiopatologia).

Revisão: Camilla Luna (Ginecologia e Obstetrícia, com especialização em Reprodução Humana).

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