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Passagem de Marca-passo Provisório

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Definição: O marca-passo (MP) provisório consiste em um dispositivo colodado no coração (transcutâneo, transvenoso ou epicárdico) ligado a uma unidade geradora de estímulos elétricos que manda impulsos para a contração miocárdica para o tratamento de bradi ou taquiarritmias.

Transcutâneo (MPTC): Composto por duas placas adesivas colocadas uma infraclavicular direita e outra inframamária esquerda (ápice cardíaco). Pode ser colocado infraescapular esquerda e inframamária esquerda.

Transvenoso (MPTV): Composto por um cabo que é introduzido no ventrículo direito (VD) via punção venosa central.

Epicárdico: Composto por um cabo conectado ao AD e/ou ao VD externamente, no epicárdio, em cirurgias cardíacas abertas.

O marca-passo provisório é um modo de manutenção da estabilidade hemodinâmica do paciente como ponte para o tratamento definitivo (MP definitivo) ou para a resolução espontânea do quadro clínico.

Indica-se MPTV quando o MPTC for utilizado por tempo prolongado ou na indisponibilidade deste. Entende-se por tempo prolongado apenas algumas horas, uma vez que após cerca de 15 minutos de estimulação cutânea, já é iniciado um processo de lesão muscular com risco de rabdomiólise.

As vias de acesso na veia jugular interna direita ou veia subclávia esquerda são preferíveis pela facilidade do trajeto anatômico.

Em caso de coagulopatias, pode-se optar pela veia femoral. [cms-watermark]

  • Qualquer bradicardia como causa de instabilidade hemodinâmica. Geralmente, tenta-se Atropina primeiro; pode ser usado em associação ou em substituição à Dopamina ou à Epinefrina em infusão contínua;
  • Bloqueios atrioventriculares avançados, mesmo estáveis hemodinamicamente, com QRS alargado e/ ou QT longo (maior risco de degeneração para FV/TV);
  • Bloqueio de ramo alternante, mesmo que o paciente esteja assintomático e estável;
  • Profilaxia de taquiarritmias dependentes de bradicardia, como na síndrome do QT longo e Síndrome bradi-taqui; [cms-watermark]
  • Tentativa de cardioversão de taquicardias resistentes à reversão farmacológica por meio de overdrive suppression;
  • Profilaxia para grandes cirurgias em pacientes portadores de dromopatias importantes;
  • Perioperatório de TAVI;
  • Perioperatório de cirurgia cardíaca;
  • Perioperatório de ablação de TRN ou via acessória com trajeto próximo ao nó AV.
  • Qualquer bradicardia sintomática, independente da localização do infarto;
  • BAV avançado e/ou: bloqueio de ramo novo (direito ou esquerdo) ou bloqueio bifascicular novo em SCA CSST anterior/lateral. [cms-watermark]
  • Kit de inserção do cateter; [cms-watermark]
  • Cateter venoso central estéril, fio-guia e agulha de inserção (ex.: 18 G); [cms-watermark]
  • Seringas, bisturi e dilatadores; [cms-watermark]
  • Agulhas e seringa para infiltração de anestésico (ex.: 22 G); [cms-watermark]
  • Gaze estéril (em quantidade maior que o necessário); [cms-watermark]
  • Anestésico local (ex.: Lidocaína 1% 20 mL); [cms-watermark]
  • Fio mononylon 2-0 ou 3-0 para fixação do cateter; [cms-watermark]
  • Luvas estéreis, capote, gorro, máscara e óculos; [cms-watermark]
  • Antissépticos (ex.: Iodopovidona, Clorexidina); [cms-watermark]
  • Oxímetro de pulso; [cms-watermark]
  • Monitor cardíaco; [cms-watermark]
  • Solução fisiológica e equipo de soro; [cms-watermark]
  • Equipamento de reanimação próximo ao local e previamente testado. [cms-watermark]
  • Comunicar ao paciente sobre o procedimento, explicando toda a sequência ao qual será submetido; [cms-watermark]
  • Avaliar, no contexto global do paciente, se ele apresenta condições de suportar o procedimento, principalmente se não apresenta ortopneia intolerável;
  • Em caso de coagulopatias (INR > 1,5 a 2), considerar infusão de plasma fresco (10 mL/kg) antes do procedimento. Não é necessário reavaliar o INR após a administração. Se houver tempo hábil, considerar suplementação com vitamina K VO ou EV (10 mg); [cms-watermark]
  • Considerar transfusão profilática de concentrado de plaquetas caso haja plaquetopenia grave (3): 1 unidade para cada 7-10 kg de peso; [cms-watermark]
  • Posicionamento adequado do paciente e localização tátil e visual dos pontos de referência anatômicos para orientação da punção vascular; manter a cabeceira entre 0º e 25º (pode variar, conforme a técnica) e o paciente em posição de Trendelenburg, se possível (evitar em pneumopatas e cardiopatas); [cms-watermark]
  • Mantê-lo monitorado durante todo o procedimento; [cms-watermark]
  • Assepsia adequada das mãos, colocação do avental e luvas estéreis; [cms-watermark]
  • Assepsia e antissepsia do local de punção com material degermante e alcoólico (ex.: Clorexidina degermante, seguido de Clorexidina alcoólica). Fazer a fricção em movimentos circulares, do centro para a periferia, abrangendo uma área maior do que o necessário para o procedimento; [cms-watermark]
  • Anestesia local (ex.: injeção local de Lidocaína 0,5% a 2% sem vasoconstritor). Respeitar dose total de 5-300 mg (0,5-60 mL, conforme a concentração). [cms-watermark]
  1. Introduzir o cabo proximal do eletrodo por dentro do introdutor, com a parte curva apontando para o precórdio.
  2. Conectar o eletrodo distal à derivação unipolar de aparelho de ECG, para obter o ritmo intracavitário, enquanto o paciente mantém-se monitorizado com eletrodos externos para comparação do traçado. [cms-watermark]
  3. Após a entrada do eletrodo na área cardíaca, retirar o introdutor.
  4. Introduzir a bainha.
  5. Inflar o balão do cateter (se cateter for balonado) assim que ele estiver além da bainha.
  6. Observar no monitor cardíaco a posição do cateter de acordo com o traçado do ECG, à medida que ele for sendo introduzido: [cms-watermark]
    • Veia cava superior: Onda P negativa e QRS semelhante a aVR, QRS estreito e pequeno sem corrente de lesão; [cms-watermark]
    • Átrio direito alto: Onda P isodifásica/grande e QRS semelhante a aVR, QRS estreito e pequeno sem corrente de lesão; [cms-watermark]
    • Átrio direito médio: Onda P isodifásica e QRS semelhante a aVR, QRS estreito e pequeno sem corrente de lesão; [cms-watermark]
    • Átrio direito baixo: Onda P positiva/grande e QRS semelhante a V1, QRS estreito e pequeno sem corrente de lesão; [cms-watermark]
    • Veia cava inferior: Onda P positiva/pequena e QRS semelhante a aVF ou D3, QRS estreito e pequeno sem corrente de lesão; [cms-watermark]
    • Ventrículo direito: Onda P positiva/pequena e QRS semelhante a V1, QRS amplo, com corrente de lesão se impactação; [cms-watermark]
    • Ventrículo direito baixo: Onda P positiva/pequena e QRS semelhante a V3, QRS amplo, com corrente de lesão se impactação.
  7. Analisar o traçado registrado para determinar a localização do cateter. Direcionar o cateter para impactar no septo do VD. [cms-watermark]
  8. Confirmar a posição do eletrodo no septo do VD com ecocardiograma point-of-care; assim, evita-se erros de estimulação e de perfuração do septo.
  9. Iniciar a estimulação após o posicionamento do cateter no VD. [cms-watermark]
  10. Regular o aparelho e medir o limiar de captura.
  11. Regular a frequência de disparo do MP para 10 bpm acima da basal do paciente (valor usual: 70-80 bpm) e a corrente para 5 mA.
  12. Reduzir progressivamente a corrente até perda da captura. A menor corrente capaz de capturar o ventrículo é o limiar.
  13. Programar a corrente de saída para um valor três vezes superior ao limiar (para maior segurança).
  14. Determinar o limiar de sensibilidade.
  15. Regular a frequência de disparo do MP para 10 bpm abaixo da intrínseca do paciente, e aumentar a sensibilidade para 1 mV.
  16. Observar cessação de disparo do MP; a luz indicadora do sensor deve começar a piscar junto com o QRS.
  17. Reduzir a sensibilidade até a luz do sensor apagar e o MP começar a disparar. Idealmente, o valor do limiar de sensibilidade deve ser > 5 mV.
  18. Programar a sensibilidade a 25% do limiar, para evitar que o aparelho detecte ondas T e miopotenciais como se fosse QRS: [cms-watermark]
    • Observação! Introduzir o marca-passo às cegas no modo assincrônico em situações emergenciais (choque ou PCR), com a corrente no máximo, documentando a captura. Preferir, neste caso, a veia jugular interna direita. [cms-watermark]
  19. Regular frequência de disparo desejada. Empregar sempre que possível o modo sincrônico. Fixar a bainha com uma sutura na pele do paciente e, "em bailarina", ao longo do cabo com, pelo menos, três nós para evitar deslocamentos. Cobrir a área com curativo estéril. [cms-watermark]

Fluoroscopia: A visão direta por meio da fluoroscopia (sala de hemodinâmica) traz mais segurança e certeza do implante correto do dispositivo. Nem todos os locais dispõem de salas preparadas para essa modalidade de implante. Através da fluoroscopia, acessos mais difíceis, como o femoral, podem ser obtidos com maior êxito. [cms-watermark]

Rotina Pós-implante de MPTV

    Após o implante do MPTV, seguir a seguinte rotina:
  • Radiografia de tórax pós-implante (verificar posição do cabo, existência de pneumotórax e tamanho da área cardíaca). Repetir sempre que houver algum problema com o marca-passo (avaliar deslocamentos e/ou complicações); [cms-watermark]
  • Monitoração cardíaca contínua;
  • Testar diariamente o funcionamento do marca-passo e limiar de captura (aumentos de limiar podem significar deslocamento do eletrodo); [cms-watermark]
  • Caso haja necessidade, o reposicionamento do cabo do marca-passo deverá ser feito sempre com luva estéril, respeitando o invólucro de proteção do cabo (camisinha); [cms-watermark]
  • O local de punção do acesso deve ser examinado diariamente. Sinais de infecção como rubor, calor, febre sem foco definido e secreção purulenta tornam mandatória a troca do acesso; [cms-watermark]
  • Não protelar, sem motivação, o implante de MP definitivo caso seja indicado e, retirar o provisório, assim que se julgue desnecessário. [cms-watermark]

O MPTC é uma alternativa rápida e eficaz nas situações de urgência em que houver necessidade MP provisório. [cms-watermark]

Como a estimulação é transtorácica, é extremamente desconfortável ao paciente, variando com a sensibilidade do indivíduo. O tratamento com analgésicos (ex.: Morfina 2-4 mg 4/4 horas) e benzodiazepínicos (ex.: Diazepam 1-5 mg EV, diluído, lentamente) pode e deve ser realizado para conforto do paciente. [cms-watermark]

Como o estímulo elétrico gera contração da musculatura esquelética, o pulso mais confiável para ser avaliado é a palpação da artéria femoral. [cms-watermark]

Pode ser usado para observar pacientes estáveis, mantendo o marca-passo em stand by ou ligado em FC mais baixa que a do paciente.

    Preparo:
  • Garantir via aérea pérvia e considerar suplementação com oxigênio; [cms-watermark]
  • Monitoração contínua do paciente; [cms-watermark]
  • Imprimir o traçado do ECG antes do procedimento; [cms-watermark]
  • Obter acesso venoso periférico calibroso em membro superior; [cms-watermark]
  • Checklist dos equipamentos básicos: [cms-watermark]
    • Material de ventilação e acesso às vias aéreas e medicações de reanimação; [cms-watermark]
    • Eletrodos de marca-passo externo; [cms-watermark]
    • Eletrodos sensores externos (opcional); [cms-watermark]
    • Marca-passo externo. [cms-watermark]
    Procedimento:
  1. Posicionar os eletrodos/pás autoadesivos, um sobre o ictus cordis (inframamária esquerda, próximo ao 5 o espaço intercostal na linha hemiclavicular) e, o outro, sobre a região infraclavicular direita (ou posterior, diretamente atrás do precordial, infraescapular esquerda). [cms-watermark]
  2. Efetuar sedação e analgesia em pacientes conscientes (preferir Quetamina em hipotensos).
  3. Ligar o aparelho e regular a frequência de disparo desejada (usual: entre 70-80 bpm). Se paciente séptico, uma FC > 100 bpm pode ser necessária.
  4. Titular o aumento da corrente até a captura, caracterizada por alargamento do complexo QRS, que segue a espícula do MP. Ajustar até que se obtenha um QRS para cada espícula.
  5. Após ajuste de captura elétrica, checar se cada QRS fornece captura mecânica, pelo pulso arterial femoral, e aumentar a corrente se necessário.
  6. Faça ajustes para o mínimo acima do limiar para evitar desconforto ao paciente.
  7. Realizar novo ECG pós-procedimento.
  8. Após estabilização, considerar se o paciente tem indicação de um MP contínuo (procedimento transvenoso) ou de reserva/ back up (ligar o marca-passo externo com frequência abaixo da frequência intrínseca do paciente). [cms-watermark]

Observação! Nos casos de parada cardiorrespiratória (assistolia), regular amperagem máxima e frequência de 60 bpm. [cms-watermark]

Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clí­nica Médica e Cardiologia).

    Revisão: [cms-watermark]
  • Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia);
  • Isabela Abud Manta (Clínica Médica e Cardiologia).

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