' Pericardiocentese - Prescrição
Conteúdo copiado com sucesso!

Pericardiocentese

Voltar

Definição: Punção do saco pericárdico repleto de líquido com ou sem drenagem posterior.

  • Tamponamento cardíaco com choque refratário ou parada cardíaca (pacientes instáveis);
  • Diagnóstico etiológico de derrame pericárdico (ex.: pericardite purulenta, tuberculose, neoplásica) após avaliação por especialista da melhor via diagnóstica;
  • Derrame pericárdico sintomático, não responsivo a outras terapias, com mais de 20 mm à diástole no ecocardiograma;
  • Derrame pericárdico traumático na impossibilidade de procedimento cirúrgico emergencial.
    Contraindicações absolutas:
  • Dissecção aórtica;
  • Ruptura de parede livre miocárdica pós-infarto.
    Contraindicações relativas:
  • Coagulopatia não corrigida;
  • Anticoagulação plena;
  • Trombocitopenia (plaquetas < 50.000/mm³);
  • Derrame pericárdico traumático com sinais vitais instáveis e pericardite purulenta (cirurgia preferível);
  • Pacientes com derrame pericárdico e sinais vitais estáveis;
  • Ruptura miocárdica.
  • Luvas estéreis, avental estéril, gorro, máscara e óculos;
  • Solução degermante e alcoólica;
  • Gaze estéril;
  • Seringa de 20 mL;
  • Agulhas para infiltração anestésica;
  • Ampola de Lidocaína 1 ou 2%;
  • Jelco calibroso (16 a 18 G) ou kit de cateterismo venoso central;
  • Torneira de três vias;
  • Fio guia metálico;
  • Bisturi com lâmina 11;
  • Dilatador do kit do cateter venoso;
  • Equipamento de reanimação à mão (desfibrilador, medicamentos, etc.).

O saco pericárdico localiza-se no mediastino anterior; é envolto bilateralmente pelas pleuras e inferiormente pelo diafragma e fígado. [cms-watermark]

O saco pericárdico normalmente possui 15 a 30 mL de líquido seroso. [cms-watermark]

Ao ser distendido por líquido, o pericárdio leva a um aumento da pressão intrapericárdica que, quando equalizada com a pressão ventricular direita e esquerda, leva à redução do retorno venoso e do débito cardíaco, respectivamente. [cms-watermark]

O acúmulo agudo de líquido não é acompanhado pela distensibilidade pericárdica, gerando instabilidade hemodinâmica. [cms-watermark]

    Preparação:
  • Orientar o paciente a respeito do procedimento, caso esteja consciente;
  • Monitorização completa do paciente: ECG contínuo, oximetria, pressão venosa não invasiva;
  • Garantir acesso venoso periférico;
  • Visualização do derrame previamente com auxílio ultrassonográfico;
  • Posicionar o paciente em posição supina ou, se possível, 30° a 45°;
  • Limpeza das mãos;
  • Cuidados de assepsia e antissepsia e uso de equipamentos de proteção individual (EPI);
  • Definir campo estéril, identificar referências anatômicas;
  • Anestesia local quando o paciente estiver consciente e alerta.
    Abordagem subxifoide (subcostal, Marfan):
  • Introduzir agulha com a seringa, em um ângulo de 45 o , entre o apêndice xifoide e a margem costal esquerda (1-2 cm abaixo da junção xifocondral), direcionando-a para a escápula esquerda e aplicando pressão negativa;
  • Se ocorrer elevação do segmento ST ao ECG, deve-se retroceder à agulha por alguns milímetros (contato com epicárdio). Atentar para possíveis arritmias;
  • Observar aspiração de sangue retirando uma quantidade mínima para normalização dos sinais vitais;
  • Manter a agulha firme;
  • Avançar o guia através da agulha;
  • Remover agulha, mantendo fio guia;
  • Abrir pequeno orifício na pele, próximo ao fio guia;
  • Introduzir dilatador através do fio guia;
  • Introduzir o cateter através do fio guia;
  • Remover fio guia e conectar ao coletor de drenagem e à torneira de 3 vias, a qual facilita a aspiração;
  • Fixar o cateter com ponto;
  • Curativo local.
Texto alternativo para a imagem Abordagem subxifoidea.
    Abordagem paraesternal:
  • Introdução da agulha com a seringa perpendicularmente ao 5° espaço intercostal esquerdo (na porção superior da costela inferior) 1 cm lateralmente ao esterno;
  • Maior risco de pneumotórax e punção dos vasos mamários.
    Abordagem apical:
  • Introdução da agulha com a seringa um espaço intercostal abaixo e 1 cm lateral ao ictus cordis , direcionando ao ombro direito;
  • Normalmente não recomendada em situação de emergência;
  • Maior risco de punção ventricular.

1. Eletrocardiografia: Clips adaptados à agulha de anestesia neuroaxial para avaliação de correntes de lesão miocárdica (elevação 2 mm no segmento ST) ou extrassítoles à medida que se avança à agulha, indicando a necessidade de recuar a agulha. [cms-watermark]

2. Fluoroscopia: Utilizada na via subxifoidea, idealmente realizada em centros de hemodinâmica com confirmação do posicionamento do cateter com injeção de meio de contraste no saco pericárdico. [cms-watermark]

3. Ultrassonografia (USG): Permite acompanhar em tempo real o trajeto da agulha até o saco pericárdico. Menor taxa de complicação (1,3%-1,6%). [cms-watermark]

4. Tomografia de tórax: Permite melhor posicionamento do ponto e punção; todavia, sem acompanhamento em tempo real do avançar da agulha com cateter e com aumento de exposição à radiação. Pode ser utilizada em pacientes com janela ruim para a USG e para demonstrar derrames loculados, além de avaliação de alterações adicionais no tórax. [cms-watermark]

Idealmente o procedimento deve ser realizado com auxílio de ultrassonografia, pois permite a visualização direta da agulha penetrando o saco pericárdico. [cms-watermark]

A principio, a retirada de pequenos volumes (20 mL) já é suficiente para dar alívio ao paciente. [cms-watermark]

No trauma, quando identificado o tamponamento cardíaco, há indicação de toracotomia ou esternotomia de emergência, devendo-se infundir volume no paciente inicialmente para o preparo até a cirurgia. Pericardiocentese está indicada somente se a intervenção cirúrgica não for possível, todavia não é tratamento definitivo.

A drenagem de derrame pericárdico complexo com loculações, coágulos e conteúdo viscoso (pus) pode ser mais difícil e ineficaz. [cms-watermark]

Pericardiocentese diagnóstica para derrames pericárdicos pequenos (< 20 mm) não está justificada por: baixo rendimento diagnóstico, pericardite viral, normalmente é autolimitada, além de haver alto risco de complicações com o procedimento. [cms-watermark]

    Cuidados pós-procedimento:
  • Revisão ultrassonográfica do pericárdio;
  • Continuar medidas de reanimação;
  • Radiografia de tórax para avaliação de pneumotórax ou derrame pleural;
  • Manter monitorização hemodinâmica do paciente;
  • Procurar especialista para avaliação de necessidade de tratamento definitivo adicional;
  • Na presença de deterioração clínica, reabrir o cateter;
  • Material colhido pode ser enviado para análise laboratorial conforme a suspeita clínica.

Manter aspiração do cateter regular de 6/6 horas para evitar sua obstrução. [cms-watermark]

É importante esvaziar o saco pericárdico ao máximo mantendo o cateter no local por mais de 72 horas, se houver acúmulo de líquido > 30 mL/dia.

O cateter pode ser retirado após drenagem < 25-30 mL em 24 horas. [cms-watermark]

  • Arritmias ventriculares;
  • Perfuração ventricular;
  • Síndrome de descompressão ventricular (edema pulmonar e choque cardiogênico);
  • Hemopericárdio;
  • Pneumotórax;
  • Laceração de vasos coronários;
  • Punção esofágica ou peritoneal (com ou sem peritonite);
  • Punção gástrica;
  • Embolia gasosa;
  • Reação vasovagal;
  • Edema agudo de pulmão;
  • Punção ou fístula da artéria torácica interna;
  • Pneumomediastino;
  • Obstrução do cateter;
  • Reacúmulo do líquido;
  • Óbito.

Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clí­nica Médica e Cardiologia).

Revisão: Aluisio Reis (Cirurgia Torácica).

    Equipe adjunta:
  • Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
  • Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
  • Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo);
  • Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
  • Mariane Savio (Coloproctologia);
  • Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia);
  • Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
  • Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
  • Mateus Streva (Cirurgia Vascular);
  • Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA);
  • Leonardo Nanes (Clínica Médica, Cardiologia, Arritmologia e Medicina Intensiva);
  • Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia).

American College of Surgeons.Thoracic trauma. In: Advanced Trauma Life Support - ATLS, student course manual. 10th ed. 2018; (4):69-70.

American College of Surgeons. Appendix G - Skills. In: Advanced Trauma Life Support - ATLS, student course manual. 10th ed. 2018; 355.

Carlini CC, Maggiolini S. Pericardiocentesis in cardiac tamponade: indications and practical aspects. Euro Soc Cardio. 2017; 15:19.

Gluer R, Murdoch D, Haqqani HM, et al. Pericardiocentesis – How to do it. Heart Lung Circ. 2015; 24(6):621-625.

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015; 36(42):2921-64.

Zamboni V. Suporte avançado de vida no trauma. In: Scalabrini Neto A. Procedimentos em emergência. 1a ed. São Paulo: Manole, 2012. 5:45-47

Fitch MT, Nicks BA, Pariyadath M, et al. Emergency Pericardiocentesis. N Engl J Med; 366(12):e17.

Osman A, Chuan TW, Ab Rahman J, et al. Ultrasound-guided pericardiocentesis: a novel parasternal approach. Eur J Emerg Med. 2018; 25(5):322-327.

Petri N, Ertel B, Gassenmaier T, et al. "Blind" pericardiocentesis: A comparison of different puncture directions. Catheter Cardiovasc Interv. 2018; 92(5):E327-E332.