Posicionamento de Eletrodos no ECG
Definição: Os eletrodos do eletrocardiograma são dispostos na superfície do corpo, em diferentes locais, com o intuito de captar as ondas elétricas cardíacas de vários ângulos, tendo assim uma visão tridimensional do coração.
O modelo de eletrocardiograma mais utilizado no mundo foi desenvolvido por Willem Einthoven e aprimorado ao longo do tempo.
As derivações de ECG são convencionalmente chamadas de bipolares ou unipolares. As derivações padrão DI, DII e DIII são derivações bipolares para a diferença de potencial entre dois membros.
Einthoven inicialmente descreveu essas três derivações bipolares localizadas em ambos os braços e na perna esquerda (DI, DII e DIII, que formavam o famoso triângulo de Einthoven).
Posteriormente, vieram mais três derivações periféricas aumentadas (aVF, aVL, aVF) e seis derivações precordiais (V1 a V6), que formam o atual sistema eletrocardiográfico com 12 derivações.
Eletrodos Periféricos
Os eletrodos periféricos ficam posicionados nos membros superiores e inferiores, abaixo dos ombros e do quadril.
A derivação aumentada é criada ao desconectar o eletrodo explorador do eletrodo referência. Na prática, o aparelho usa uma das derivações periféricas para isso, ou seja, ele calcula a diferença entre um dos eletrodos periféricos em relação aos outros dois.
A posição dos eletrodos pode ser determinada por cores ou por letras, a depender do aparelho. Como os aparelhos geralmente dão essa denominação em inglês, serão abordadas duas possíveis listas para a melhor localização do eletrodo.
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Lista por cores:
- Amarela: Braço esquerdo;
- Verde: Perna esquerda;
- Vermelho: Braço direito;
- Preto: Perna direita.
Figura 1.
Posicionamento de eletrodos determinado por cores
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Lista por siglas:
- Left Arm (LA): Braço esquerdo;
- Left Leg (LL): Perna esquerda;
- Right Arm (RA): Braço direito;
- Right Leg (RL): Perna direita.
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Todas essa derivações formam um sistema hexagonal que direciona, conforme angulação, o vetor observado pela derivação em si, ficando dispostos da seguinte maneira:
- DI: Horizontal, da direita para esquerda, marcando o 0º;
- DII: A 60º;
- DIII: A 120º;
- aVF: A 90º;
- aVL: A -30º;
- aVR: A -150º.
Figura 2.
Sistema hexagonal
As derivações precordiais usam a mesma referência das derivações aumentadas, mas os eletrodos são posicionados no precórdio e têm uma visão direta do coração.
Conceitualmente, um eletrodo unipolar é usado para seguir as variações de potencial de um único eletrodo. Portanto, é necessário um eletrodo de referência com potencial zero. As derivações unipolares práticas começaram com a introdução do terminal central de Wilson como eletrodo de referência, com notável sucesso clínico.
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As posições dos eletrodos precordiais são as seguintes:
- V1: Quarto espaço intercostal à direita do esterno;
- V2: Quarto espaço intercostal à esquerda do esterno;
- V3: Entre as derivações V2 e V4;
- V4: Quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda;
- V5: Quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior esquerda;
- V6: Quinto espaço intercostal, na linha axilar média esquerda.
Figura 3.
Derivações precordiais
Derivações à Direita
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As derivações à direita são úteis na avaliação do Infarto de ventrículo direito
ou em pacientes com dextrocardia. As posições dos eletrodos seguem as mesmas das derivações precordiais, porém do lado direito, ou seja, os eletrodos são apenas realocados.
- V1: Quarto espaço intercostal à direita do esterno;
- V2: Quarto espaço intercostal à esquerda do esterno;
- V3R: Entre as derivações V1 e V4R;
- V4R: Quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular direita;
- V5R: Quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior direita;
- V6R: Quinto espaço intercostal, na linha axilar média direita.
Figura 4.
Derivações à direita
Derivações Posteriores
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As derivações posteriores são utilizadas para a detecção de infarto de parede posterior. Sendo assim, pode-se realizar o ECG normal e, na suspeição dessa condição, deve-se proceder o ECG com as derivações V7, V8 e V9, utilizando os eletrodos de V1, V2 e V3 com o paciente em decúbito frontal. Então, as derivações ficam dispostas da seguinte maneira:
- V7: Quinto espaço intercostal, linha axilar posterior;
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V8:
Quinto espaço intercostal, abaixo da ponta da escápula esquerda;
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V9:
Quinto espaço intercostal, lateral à vértebra.
Figura 5.
Derivações posteriores
A colocação correta das derivações V1 e V2 no ECG não mudou ao longo dos anos, sendo posicionadas no 4º espaço intercostal, à direita e à esquerda do esterno, respectivamente. Essa localização pode ser facilmente identificada usando o ângulo de Louis como referência. No entanto, a má colocação das derivações V1 e V2 tem sido comum desde a sua introdução.
Embora isso geralmente resulte em mudanças mínimas no padrão QRS, sem impactar significativamente a interpretação do ECG, erros específicos de posicionamento podem gerar padrões equivocados no ECG. Por isso, é importante reconhecer a possibilidade de um mau posicionamento das derivações como uma causa potencial desses padrões anômalos.
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Padrões mais comuns de eletrodos V1 e V2 mal posicionados:
- Onda P totalmente negativa em V1 e/ou bifásica ou totalmente negativa em V2;
- Complexos QRS com padrão rSr´ em V1/V2 mimetizando um distúrbio de condução do ramo direito;
- Complexos QRS com onda Q profunda simulando zona inativa septal;
- Supra de ST em V2 simulando um infarto agudo do miocárdio.
Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).
Revisão: Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo).
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