Punção Guiada de Subclávia (USG)
Definição: Técnica de acesso venoso central que consiste na punção da veia subclávia com agulha, realizada com o auxílio de ultrassonografia para orientação em tempo real. É comumente empregada à beira do leito por profissionais treinados, em especial em contextos que demandem a inserção de cateteres venosos centrais de curta permanência.
A punção da veia subclávia guiada por ultrassonografia (USG) é atualmente considerada a técnica padrão-ouro para acesso venoso central. Quando corretamente executada, a abordagem guiada reduz significativamente o risco de complicações, como punção arterial inadvertida, pneumotórax e hemotórax. Além disso, a USG é particularmente útil em pacientes com anatomia complexa ou em situações em que a punção por técnica tradicional (não guiada) apresenta maior dificuldade ou risco.
Desde 2011, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que, durante a inserção de cateteres venosos centrais não tunelizados, o acesso pelas veias subclávia ou axilar seja priorizado em relação aos sítios jugular ou femoral. Essa orientação visa reduzir o risco de infecções relacionadas com o sítio de inserção do cateter.
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Em comparação ao procedimento sem uso de USG, apresenta alguns benefícios, como:
- Maior taxa de sucesso na primeira tentativa;
- Menor número de perfurações da pele e redirecionamento;
- Menor tempo total de procedimento;
- Menor risco relativo de punções arteriais, hematomas locais, pneumotórax e hemotórax.
O uso da USG permite ao operador avaliar patência da veia subclávia e alterações anatômicas relevantes previamente ao procedimento.
- Abrange todas as indicações clássicas para acesso venoso central previamente estabelecidas, independentemente do uso de ultrassonografia;
- Considerada a técnica padrão-ouro para a realização da punção da veia subclávia à beira do leito, devido à maior segurança e eficácia;
- No contexto da inserção de cateteres venosos centrais de curta permanência, o acesso pela veia subclávia é preferido por estar associado a menor risco de infecção relacionada com o sítio de punção.
- Presença de trombose da veia subclávia ou da veia braquiocefálica ipsilateralmente ao sítio proposto para punção;
- Sinais clínicos de infecção local no sítio de inserção;
- Plaquetopenia grave (contagem de plaquetas < 20.000/mm³);
- Coagulopatia com INR > 2,0-3,0.
- Clorexidina alcoólica;
- Clorexidina degermante;
- Capa estéril para USG;
- Luvas estéreis;
- Avental estéril;
- Gorro e máscara;
- Campos estéreis;
- Gazes e compressas estéreis;
- Pinça cirúrgica para degermação;
- Porta-agulha;
- Bandeja e cuba rim;
- Soro fisiológico 0,9% (100-500 mL);
- Seringas de 10 mL e 20 mL;
- Anestésico local (Lidocaína 1% ou 2% sem vasoconstritor);
- Agulhas para anestesia local;
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Kit
de cateter venoso central contendo:
- Agulha de punção 18 G;
- Fio-guia;
- Dilatador;
- Cateter venoso central (mono, duplo ou triplo lúmen);
- Anteparos de fixação.
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Fio de sutura (mononáilon 2-0 ou 3-0);
- Curativo.
A veia subclávia é classificada como uma veia de drenagem profunda do membro superior.
Denomina-se veia subclávia a continuação da veia axilar ao cruzar a borda lateral da primeira costela.
Junta-se com a veia jugular interna no nível da articulação esternoclavicular e forma a veia braquiocefálica.
Seu trajeto retroclavicular torna a punção subclávia tecnicamente mais desafiadora em razão do artefato de sombra acústica gerado pela clavícula.
A veia subclávia encontra-se anteriormente à artéria subclávia.
Técnica com Uso de USG
1. Uso do transdutor linear (alta frequência, 7-12 MHz).
2. Orientação ao paciente passo a passo do procedimento.
3. USG pré-procedimento para visualização anatômica e planejamento.
4. Paramentação cirúrgica.
5. Assepsia e antissepsia.
6. Cobrir transdutor com capa estéril no caso da punção guiada por USG.
7. Pode-se acessar a veia subclávia por via supraclavicular ou infraclavicular.
8. Embora seja usado o termo punção subclávia, o acesso infraclavicular, em geral, provém acesso à veia axilar, uma vez que a punção acontece lateralmente à primeira costela.
9. Para o acesso infraclavicular, o operador deve se posicionar ao lado do paciente e insonar a veia ao longo da margem inferior do terço médio da clavícula até o terço lateral, no plano sagital, escolhendo o ponto onde a veia encontra-se mais superficial e distinguível da artéria.
10. Deve-se evitar puncionar a mais que 4 cm lateralmente à linha hemiclavicular para se evitar lesão de plexo braquial ou nervo torácico longo.
11. O operador deve se posicionar junto à cabeça do paciente para punção via supraclavicular ou ao lado do paciente para punção via infraclavicular.
12. A manobra de abdução e rotação externa do membro superior ipsilateralmente à veia que será puncionada pode facilitar a visualização da veia por via infraclavicular.
13. Para o acesso supraclavicular, o operador deve se posicionar junto à cabeça do paciente, insonando ao longo da veia jugular interna até identificar sua junção com a veia subclávia.
14. A via supraclavicular pode ser de difícil acesso em pacientes demasiadamente emagrecidos.
15. O Doppler colorido pode ser útil para auxiliar na diferenciação entre veia e artéria e avaliar patência do vaso.
16. Anestesia local no sítio desejado, de preferência, sob ultrassonografia.
17. Punção guiada realizada geralmente por técnica longitudinal (em plano) ou técnica transversal (fora de plano).
Técnica longitudinal e técnica transversal
18. Aspirar sangue confirmando posicionamento da agulha dentro do vaso.
19. Passagem do fio-guia e demais passos igualmente ao procedimento não guiado.
20. A colocação de cateteres venosos centrais através de acesso subclávio pode resultar em cateterização da veia jugular interna ipsilateral em alguns casos. Tal complicação pode ser detectada injetando-se soro fisiológico pelo cateter enquanto se palpa o pescoço do paciente. Se sentir o fluxo ocasionado pela injeção do soro, deve-se considerar reposicionar o cateter.
21. Após o procedimento, pode-se realizar infusão rápida de solução salina agitada para confirmar adequado posicionamento do cateter na transição cavoatrial - sinal do redemoinho do átrio direito ( right atrial swirl sign ) ou sinal das bolhas de ar.
22. É possível realizar USG direcionada do tórax para avaliar ausência de pneumotórax através de detecção do deslizamento pulmonar ipsilateral após a inserção do cateter venoso central na veia subclávia.
- Necessidade de um aparelho de USG no serviço;
- Exige experiência e qualificação técnica do operador;
- A punção subclávia guiada por USG é considerada por alguns tecnicamente mais difícil que a punção jugular ou femoral guiada por USG.
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As principais complicações incluem:
- Punção arterial inadvertida;
- Pneumotórax;
- Hematoma;
- Hemotórax.
Observação! O uso da ultrassonografia reduz os riscos associados à punção da veia subclávia quando realizado por profissional capacitado.
Autoria principal: Igor Biscotto (Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular).
Revisão:
Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva).
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