Punção Jugular Guiada (USG)
Definição: É o uso da ultrassonografia (USG) como ferramenta para guiar a progressão de uma agulha para acesso venoso central em direção à veia jugular interna sob visão contínua.
Atualmente, o procedimento guiado por USG é considerado a técnica padrão ouro de punção jugular, fundamental para reconhecer variações anatômicas e minimizar o risco de complicações, como punção arterial inadvertida e pneumotórax, além de auxiliar em casos complexos, como pacientes obesos, idosos e, principalmente, aqueles com caquexia.
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Em comparação com o procedimento sem uso de USG, apresenta alguns benefícios, como:
- Maior taxa de sucesso na primeira tentativa;
- Menor número de perfurações da pele e redirecionamento;
- Menor tempo total de procedimento;
- Menor risco relativo de punções arteriais, hematomas locais, pneumotórax e hemotórax.
O uso da USG permite ao operador avaliar a patência da veia jugular interna e alterações anatômicas relevantes previamente ao procedimento.
A punção venosa é plenamente executada utilizando-se apenas o modo bidimensional (modo B) do equipamento de ultrassonografia.
- Incluem todas as indicações já conhecidas para acesso venoso central sem USG;
- Técnica padrão ouro para a realização de punção jugular à beira do leito;
- Deve ser a técnica priorizada em pacientes com anatomia complexa (ex.: pescoço curto), obesos e idosos.
- Trombose da veia jugular a ser puncionada;
- Sinais de celulite do sítio de punção;
- Plaquetas < 20.000/m³;
- INR > 2-3.
- Clorexidina degermante;
- Clorexidina alcoólica;
- Capa estéril para USG;
- Luvas estéreis;
- Capote estéril;
- Gorro e máscara;
- Campos estéreis;
- Gazes e compressas estéreis;
- Pinça cirúrgica para degermação;
- Porta-agulha;
- Bandeja e cuba rim;
- Soro fisiológico 0,9% (100-500 mL);
- Seringas de 10 mL e 20 mL;
- Anestésico local (Lidocaína 1% ou 2% sem vasoconstritor);
- Agulhas para anestesia local;
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Kit
de cateter venoso central contendo:
- Agulha de punção 18 G;
- Fio-guia;
- Dilatador;
- Cateter venoso central (mono, duplo ou triplo lúmen);
- Anteparos de fixação.
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Fio de sutura (mononáilon 2-0 ou 3-0);
- Curativo.
A veia jugular interna deixa o crânio pelo forame jugular e desce pelo pescoço lateralmente à carótida comum na maioria dos casos.
Figura 1.
Localização da veia jugular interna.
Ao nível da articulação esternoclavicular, junta-se com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica.
Considerando-se a ausência de estruturas ósseas em seu trajeto, é uma veia ideal para punção guiada por USG.
Técnica com Uso de USG
1. Uso do transdutor linear (alta frequência, 7-12 MHz).
2. Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado.
3. Posicionamento adequado do paciente, considerando-se o lado a ser puncionado.
4. USG pré-procedimento para visualização anatômica e planejamento (Figura 2).
Figura 2.
USG pré-procedimento evidenciando carótida comum direita (estrela azul) e veia jugular interna direita (estrela amarela).
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
5. Observar a equivalência entre o lado examinado e o lado exibido na tela.
6. Avaliar compressibilidade do vaso (diferenciar artéria de veia) (Figura 3).
Figura 3.
Veia jugular interna após compressão com transdutor (seta vermelha).
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
7. Observar a profundidade do vaso com relação à pele na imagem.
8. Atentar para estruturas adjacentes (carótida, tireoide, linfonodos e pleura).
9. Verificar se há trombo ou estenose no vaso (contraindicação no sítio escolhido).
10. A critério, avaliar fluxo ao Doppler colorido (Figura 4).
Figura 4.
Carótida e veia jugular ao Doppler colorido.
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
11. Assepsia e antissepsia locais.
12. Colocação de campos estéreis.
13. Cobrir o transdutor do USG com capa estéril.
14. Anestesia local no sítio desejado, de preferência sob ultrassonografia.
15. Punção guiada por técnica transversal (fora de plano) utilizando-se agulha 18 G (Figuras 5 a 8).
Figura 5.
Punção guiada por USG da veia jugular direita por técnica transversal (fora de plano).
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
Figura 6.
Visualização da agulha no subcutâneo em direção á veia jugular interna direita (técnica transversal).
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
Figura 7.
Visualização da agulha no momento em que penetra a parede interior da veia (seta verde).
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
Figura 8.
Visualização da agulha no interior da veia jugular interna direita (seta verde).
Créditos:
Dr. Igor Biscotto - Rio de Janeiro/RJ.
16. Aspirar sangue confirmando posicionamento da agulha dentro do vaso.
17. Passagem do fio-guia e demais passos igualmente ao procedimento não guiado. Para mais informações, acesse Cateterização Venosa Central (de Curta Permanência).
18. Checar com o ultrassom o posicionamento adequado do fio-guia intravascular antes de iniciar a dilatação e a passagem do cateter venoso central.
19. Após o procedimento, pode-se realizar infusão rápida de solução salina agitada para confirmar adequado posicionamento do cateter na transição cavoatrial – sinal do redemoinho do átrio direito ( right atrial swirl sign ) ou sinal das bolhas de ar.
20. É possível realizar USG direcionada do tórax para avaliar ausência de pneumotórax mediante a detecção do deslizamento pulmonar bilateral após a inserção do CVC na veia jugular.
- Necessidade de um aparelho de USG no serviço;
- Exige experiência e qualificação técnica do operador.
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As principais complicações incluem:
- Punção arterial inadvertida;
- Pneumotórax;
- Hematoma;
- Hemotórax.
Observação! O uso da ultrassonografia reduz os riscos associados à punção da veia jugular interna quando realizado por profissional capacitado.
Autoria principal:
Gabriel Pietrobon Martins (Medicina de Emergência).
Revisão:
Yuri de Albuquerque (Medicina Intensiva).
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Equipe adjunta:
- Rafael Arruda Alves (Emergencista com especialidade em Emergência Pediátrica e Medicina Intensiva);
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Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva).
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